末広耳鼻咽喉科医院の問診です。回答して送信して下さい。当院から内容について、電話( TEL:086-245-1741 )でお聞きすることがあります。(医院へ連絡される場合は、午前午後の窓口の受付時間帯にお願いします。)
    必須お名前
    必須受診されたことは有りますか?
    必要診察券の番号があれば記載して下さい。
    任意メールアドレス
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須生年月日
    必須性別
    必要女性の方はお答え下さい。
    必要女性の方はお答え下さい。
    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    必須禁止されている薬はありますか?

    必須今までかかったおもな疾患(病気)を選んでください。治療中なら選んでください。

    今までかかった疾患(病気)。
    その他なら、疾患名を教えて下さい。
    治療中ならチェック。
    その他なら、疾患名を教えて下さい。
    必須今までに手術を受けたことがありますか?(耳鼻科を選んだら、項目から選び、他科を選んだら、記載してください)

    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?

    薬剤名を教えて下さい。
    必要0歳から15歳までの方にお聞きします。

    15歳までの方は体重を教えて下さい。

    小学校入学前なら、集団保育(保育園・幼稚園)ですか?
    必須今日は、どのような症状で受診されますか?症状をチェックして下さい。簡単に記載下さい。【複数を選択可】

    耳の症状
    耳の症状-記載してください
    鼻の症状
    鼻の症状-記載してください
    口内・舌の症状
    口内・舌の症-状記載してください
    咽頭喉頭(のど)の症状
    咽頭の症状-記載してください
    めまいの症状
    めまい症状-記載してください
    いびき・無呼吸耳の症状
    顔面・頸部(くび)の症状
    顔面・頸部(くび)-記載してください
    その他の症状-記載してください
    必須その症状は何日前からですか?【複数を選択可】
    必須痛みがある場合、痛みの程度は?【複数を選択可】
    必須本日発熱はありますか?
    必須最近、発熱の状況はどうでしたか?【複数を選択可】
    以下はコロナウイルスに関する質問です。必ず、記入して下さい。当院ではコロナの検査はしておりません。
    必須症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】
    必須最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか?【複数を選択可】
    必須新型コロナウイルスに感染した方と接触(せっしょく)がありましたか?【複数を選択可】
    必須症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか?【複数を選択可】
    必須2週間以内に、県外から来た人(家族、友人)と接触交流はありましたか?
    必須最近、3密(密閉・密集・密接)場所に行きましたか?
    必須最近、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか?
    必須2週間以内に接待を伴う飲食店へ行きましたか?
    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】
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