WEB問診票で同意して送信ボタンを押されることで受診される方の個人情報を提供することに同意したものとさせて頂きます。
当院の「個人情報保護方針」はここ

WEB問診票

来院前にWEBで問診票に回答していただけると、受付・診察がスムーズです。院内での紙の問診票の記載が不要になります。

初診の方・1年以上受診のない方


迷えばこちら
 問診票 1番 
を選んでください

発熱・咽頭痛・咳等ある方


 発熱カゼ問診票 
を選んでください

    再診の方の問診票

    前回の受診から(1年以内)か(1年以上)かを選んでください

    前回の受診から

    1年以内ですか?
    1年以上ですか?

    選択今回の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    選択選んで下さい。


    問診票3番に回答して下さい

    問診票4番に回答して下さい

    初めての方は問診票1番に回答して下さい

    今回は問診票1番に回答して下さい。

    健診、その他の場合は問診票 1番 に回答して下さい

    カゼの症状がある方は
    ※当院で回答後の問診票を確認します。症状により来院時間を指定させて頂きます。

    発熱、咽頭痛、咳、急な鼻水、声がれ、頭痛、倦怠感などある方は
    発熱・カゼ外来問診票に回答して下さい

    問診票 1番 に回答終了後に問診票 2番 にも回答して下さい

    問診票 1番 に回答終了後に問診票 3番 にも回答して下さい

    問診票 1番 に回答終了後に問診票 4番 にも回答して下さい

    診察時間
    9:30〜12:30 休診 13時
    15:15〜17:45 休診

    タップして症状の部位を選んでください 続き

    初めての方
    再診の方

    1年以上受診のない方はこちらを選んで下さい。
    迷えばこちらを選んで下さい。

    問診票①はこちら

    1年以内の受診がある方
    前回からの引き続きの受診

    耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい・健診)の症状の方

    問診票②はこちら

    1年以内の受診がある方
    前回からの引き続きの受診

    口・舌・のど・声・いびき・無呼吸・健診)の症状の方

    問診票③はこちら

    1年以内の受診がある方
    前回からの引き続きの受診

    頸部(くび)・顔(かお)・健診)の症状の方

    問診票④はこちら

    PCの方はここ 続き

    (PC)(タブレット)は
    ここを選んでください

    問診票標準はこちら

    におい、めまい、眠気、胃液逆流、耳鳴の支障度の問診票です。再診の場合お使い下さい。(初診の方、久しぶりの受診の方は問診票標準か問診票1番をお選び下さい。)

    日常のにおいが、どれくらいわかるか答えて下さい。20個のにおいについてお聞きします。

    問診票こちら

    いびき、無呼吸の問診です。日常の色々な状況で、どれ位眠くなるか、答えて下さい。

    問診票こちら

    ぐるぐる回るめまい、ふらふらするめまい、などをお聞きします。めまいの再診の方専用です。

    問診票こちら

    コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。
    窓口で、来院時に口頭でお聞きするのと同じ内容です。

    問診票こちら

    14個についてお聞きします。

    問診票こちら

    この質問は耳鳴りがあなたにどのような障害を引き起こしているか調べるためのものです。

    問診票こちら

    9個についてお聞きします。

    問診票こちら

    WEB受付(当日の順番予約)
    当日の順番取りの予約システムです。時間指定は出来ません。診察券のQRコードからWEBサイトへ進んで下さい。初診の方は直接来院下さい。
    診察券のQRコードを読み取って下さい
    診察券のQRコードを、スマホで読み取ってください。右側のQRコードの中央に順番予約の文字があります。QRコードが1個だけ印刷されているタイプの診察券は、それを読み取って下さい。

    WEBペーが表示されたら診察券の番号を入力して、受付ボタンをクリックして下さい。
    WEBでの受付時間(順番取り)
    午前:8時30分~12時 午後:14時00分~17時00分

    WEB受付 詳しくはこちら