末広医院の問診票 標準 です。
    光回線または5G回線の方(高速回線)は
    再診の方も初診の方もこの問診票を選んで下さい

    光回線か5G回線のスマホで適しています。 4G回線では重いのでスマホ用の問診票をお薦めします。(画面下)

    必須 の項目は必ず回答して下さい。(:忘れると送信出来ません) 必要と任意の項目は該当があれば回答して下さい(なければ省略可能です) 症状の記入欄は選択枝以外に追加があれば簡略に記述して下さい。

    再診の方は受診日にWEB受付(順番取り)をご利用下さい。(8時半から稼働しています。診察券のQRコードを読んで下さい)

    必須お名前

    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)

    電話番号を入力して下さい

    必須受診されたことは有りますか?


    必須 前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか?

    以下の 1年以上受診していない をチェックして下さい。○下方に質問が出てきますので回答して下さい。

    ○前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。


    必須 チェックして下さい

    任意 診察券の番号があれば記載して下さい。 WEB受付(順番予約)もご利用下さい。

    必要 住所や、保険証は同じですか、変更がありましたか? 【複数を選択可】


    任意 名前のフリガナ

    (読みにくい名前はフリガナをして下さい。)(カナ、かな どちらでも可)


    住所を入力して下さい。カルテを作る時に必要になります。

    必要 郵便番号 (番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。)必要 都道府県 必要 市区町村以降の住所


    任意 当院を受診するきっかけを教えて下さい。 【複数を選択可】


    任意メールアドレス


    必須 生年月日を選んで下さい


    必須 誕生の年を選んで下さい (本人確認)


    必須 0歳から15歳までの方は体重など、大人の方は、運転の有無などお聞きします。


      子どもさんの体重を教えて下さい。 (25kg以下なら小数点以下も選んで下さい。)

    必須体重を選んで下さい(0~6歳)

    必要25kg以下の方だけ選んで下さい


    体重を教えて下さい。

    必須体重を選んで下さい(7~15歳)

    必要25kg以下の方だけ選んで下さい


    必要 小学校入学前なら、自宅ですか?集団保育(保育園・幼稚園)ですか?


    必須 同行される子供さん(未就学の乳幼児)は、2人以上(複数人)ですか?1人ですか?
    (保護者以外の子供さんの合計人数です。)

    必須 0歳から6歳までの乳幼児を含めて、2人以上の子供さんを連れて、来院される保護者の方は、選んでください 【複数を選択可】

    小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。(ベビーカーをお使いの場合)
    (保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています)

    乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。
    保護者の方が診察希望の場合は、(ベビーカーをお使いの場合は)診察中に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。

    複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。

    必要 車両の運転をしますか?

    必要 タバコを吸いますか?

    必要 (両親、兄弟)にアトピー体質の方はいますか?

    必要 保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。 【複数を選択可】


    任意 職業 【複数を選択可】

    子供さんで、体重が増加した場合など変更があれば [0~6歳(小学校入学前)です]または[7~15歳です] を選んで下さい。 大人の方で、最近車の運転を始めた方は、 [16歳以上です] を選んで下さい。


    必須 性別

    必須 女性の方はお答え下さい。

    必須 女性の方はお答え下さい。


    必須 薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    あるを選んだ方 はチェックして下さい

    以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。

    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね?

    必要 その薬でどう具合が悪くなりましたか? 【複数を選択可】

    必須 薬剤名を記載して下さい。その薬でどうなりましたか?


    必須 食べ物のアレルギーはありますか?

    あるを選んだ方 はチェックして下さい

    以前に申告された食べ物と同じですね。次の項目へお進み下さい。

    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね?

    必要 その食べ物でどう具合が悪くなりましたか? 【複数を選択可】

    必要 食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか?


    必須 禁止されている薬はありますか?

    あるを選んだ方 はチェックして下さい

    以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。

    以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね?

    必須 禁止の薬剤名を教えて下さい。


    必須 今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    あるを選んだ方 はチェックして下さい

    以前に申告された病名と同じですね?次の項目へお進み下さい。

    以前に受診された日以降の病気ですね?そうならお答え下さい。

    必要 今までかかったおもな病名を一覧から選ぶか、または、直接書くかを選んでください。

    必要 今までかかったおもな病名を選んで下さい。 【複数を選択可】

    〈耳鼻科〉

    必要 ぜん息は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 アトピーは、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 高血圧は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 高脂血症は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 糖尿病は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 心臓疾患(心筋梗塞、狭心症、不整脈など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 脳梗塞・脳出血は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 頭部外傷は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 胃・十二指腸(潰瘍など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 小腸・大腸(潰瘍性大腸炎、クローン病など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 逆流性食道炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 肝臓疾患は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 B型肝炎、またはC型肝炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 腎臓疾患は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 緑内障は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 前立腺肥大は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 甲状腺疾患(バセドウ病 橋本病 機能亢進 機能低下など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 結核は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 HIVは、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 心療内科・神経内科・精神科の疾患(てんかん、不眠、不安、うつなど)現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 中耳炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 副鼻腔炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 アレルギー性鼻炎・花粉症は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか? 【複数を選択可】

    必要 処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要 病名を書いて下さい。現在は治療中でしょうか?薬は処方されていますか?


    必須 今までに手術を受けたことがありますか?

    あるを選んだ方 はチェックして下さい

    以前に申告された手術と同じですね。次の項目へお進み下さい。

    以前に受診された日以降に受けた手術ですね?選ぶか書いて下さい。

    必要 その手術は、耳鼻科で受けましたか?他の科で受けましたか? 【複数を選択可】

    必要 耳鼻科を一覧から選ぶか書いて下さい。 【複数を選択可】


    必要 耳鼻科で受けたことのある手術名を選んで下さい。 【複数を選択可】

    必要 受けた手術を書いて下さい。


    必須 現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?

    処方薬ありを選んだ方 はチェックして下さい

    以前に申告された処方薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。

    以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね?

    任意 次の中に定期的に服用している薬はありますか? 【複数を選択可】

    必要 薬の名前を直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。 【複数を選択可】
    (前の項目で薬の名前を回答された場合は、回答を済ませたをチェック)

    必要 薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい

    必須今回は、どのような症状で受診されますか?症状を選んで下さい。(選ばずに症状の記入のみも可)【複数を選択可】


    必須 耳の症状を選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 耳が痛いのは、乳幼児ですか?大人ですか?子供さんなら症状を言える年令ですか?

    必須 耳を痛がるのは、子供さんですね。次から選んでください。
    症状を正確に言えない子供さんを想定しています。【複数を選択可】

    必須 痛みの場所は、耳のどのあたりですか?選んでください。 【複数を選択可】

    必須 耳の痛みについて次のどれかありますか? 【複数を選択可】

    必須 耳の前が痛い時、以下の症状はありますか? 【複数を選択可】

    必須 耳の後部の痛みや、短い痛みがくり返す時は以下から選択して下さい。 【複数を選択可】

    必須 耳がかゆい時、該当する項目をチェックしてください。 【複数を選択可】

    生まれたばかりの赤ちゃんは、外耳道が狭く、色のついた分泌物が見られ、においがしたり耳だれと間違うことがあります。胎脂と耳垢の混合物です。

    必須 聞こえにくい(難聴)について、次から選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 ある日、突然に難聴になった場合、次から選んで下さい。 【複数を選択可】

    突然というのは、○月○日の朝になったと言えることです。(その後、数日かけて聞こえが悪くなることもあります)

    必須 聞こえにくい(難聴)場合、次から選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 子供さんの難聴の疑いですね? 【複数を選択可】

    必須 耳のふさがり(耳閉)について、選んでください。 【複数を選択可】

    必須 音が耳にひびく場合、該当する項目を選んでください。 【複数を選択可】

    必須 耳鳴について、選んでください。 【複数を選択可】

    必須 補聴器について、次から選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 耳の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意 耳の症状を記載して下さい。


    必須 鼻の症状を選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 どういう鼻水(鼻汁)ですか?次から選んでください。 【複数を選択可】

    必須 鼻がつまる場合、次から選んでください。【複数を選択可】

    必須 鼻の痛みの場所や症状を次から選んでください。 【複数を選択可】

    必須 ほほ(頬)の痛みの場合、次から選んでください。 【複数を選択可】

    (頬の痛みが強くなると、顔面痛や目の奥や歯の痛みも感じることがあります。)

    必須 鼻血は子供さんですか?大人ですか?
    応急処置をしても、鼻からも、のどからも大量に出てとまらない場合は救急要請!

    必須 鼻血は子供さんですね。選んでください。 【複数を選択可】

    必須 大人の鼻血の場合選んでください。 【複数を選択可】

    必須 においについて選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 いつ頃からですか?

    急に嗅覚(におい)や味覚(あじ)の異常を感じた場合は2週間程度まずは様子を見て下さい。 その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、地域のコロナ相談センターや医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく2週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。


    においについて答えて下さい。(1から20まで選んで下さい)

    必須 1.炊けたご飯:

    必須 2.味噌:


    必須 3.海苔:

    必須 4.醤油:

    必須 5.パン屋:


    必須 6.バター:

    必須 7.カレー:


    必須 8.炒めたニンニク:


    必須 9.みかん:

    必須 10.イチゴ:

    必須 11.緑茶:


    必須 12.コーヒー:


    必須 13.チョコレート:


    必須 14.家庭用ガス:


    必須 15.生ゴミ:


    必須 16.材木:


    必須 17.汗:


    必須 18.糞便:


    必須 19.花:


    必須 20.香水:

    必須 鼻の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意 鼻の症状を記載して下さい


    必須 花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状の時期や原因など次から選んでください。 【複数を選択可】

    任意 アレルギーの抗原検査で何か陽性がありましたか?(ダニ、スギ、イヌなど) チェック省略可

    任意-あればチェック アレルギーの検査で、何が陽性でしたか?あればチェックして下さい 【複数を選択可】

    〈通年性〉

    〈花粉〉

    〈動物〉

    〈カビ〉

    〈昆虫〉

    必須 花粉症の症状を選んで下さい。 【複数を選択可】

    必要(任意) 現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を教えて下さい。

    必要 現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を選んで下さい。 【複数を選択可】
    (末広耳鼻科からの処方薬なら *末広耳鼻科からの処方薬だけ*のチェックのみで可。 )選ぶのが煩雑なら薬剤名を記載して下さい。

    *末広耳鼻科からの処方薬だけ*か*今まで薬なし*チェックすると薬の選択枝の回答欄が消えるようになっています。

    〈1日1回の薬〉

    〈1日2回の薬〉


    必要 内服薬の名前を書いてください。

    必要(任意) 現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を教えて下さい。

    必要 現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を選んで下さい。 【複数を選択可】
    (末広耳鼻科からの処方薬なら *末広耳鼻科からの処方薬だけ*のチェックのみで可。 )選ぶのが煩雑なら薬剤名を記載して下さい。

    *末広耳鼻科からの処方薬だけ*か*今まで薬なし*をチェックすると薬の選択枝の回答欄が消えるようになっています。

    〈点眼薬〉

    〈点鼻薬〉

    必要 点鼻薬点眼薬の名前を書いてください。

    必須 花粉症・アレルギー性鼻炎の症状の今の状態は次のどれですか?


    必要&任意 その他を選んだ時と花粉症、アレルギー性鼻炎で他に何かあれば記載してください。


    必須 口内・舌の症状を選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 味が分からない、分かりにくい場合、は次のどれですか? 【複数を選択可】

    必須 口が乾く場合、は次のどれですか? 【複数を選択可】

    必須 舌の痛み、は次のどれですか? 【複数を選択可】

    必須 口内のかゆみがある場合は次のどれですか? 【複数を選択可】

    〈症状の出る食物〉

    必須 口内・舌の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意 口内・舌の症状を記載して下さい


    必須 咽頭喉頭(のど)の症状を選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 扁桃炎について選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 ノドの痛みについて、次から選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 食事の時のノドの痛みの程度を教えて下さい。 【複数を選択可】

    注意次の症状が複数あれば、声帯に近いのどの奥の強い炎症や、急性喉頭蓋炎の可能性があります。 入院治療が必要になることがあります。まず電話して、症状を、相談しましょう。 :激しいノドの痛み :食事は、ほぼ不可能 :唾を飲み込めずに、よだれが垂れる :息がしづらく、特に息を吸うときに苦しい(喘鳴がすることあり) :含み声,くぐもった声 :子供さんは、痛みと苦しさのため、座って下顎を前方に突き出す姿勢

    必須 過去に、咽頭痛を起こす次の疾患で治療をうけたことがありますか? 【複数を選択可】

    必須 のどのつまり感、のどの違和感(異物感)について選んで下さい。 【複数を選択可】

    以下の項目の症状があれば (0,1,2,3,4)から選んで下さい

    合計点が8点以上で逆流性食道炎の疑いがあります。胃酸が下咽頭に逆流する状態を咽喉頭逆流症と言います。喉の違和感の原因となることがあります。


    必須 1.胸やけがしますか?

    必須 2. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか?:

    必須 3.食後に胸やけがおこりますか?:

    必須 4.ものを飲み込むとつかえることがありますか?:

    必須 5.苦い水(胃酸)が上がってくることがありますか?:

    必須 6.前かがみをすると胸やけがしますか?:

    必須 7.喉(のど)の違和感(ヒリヒリなど)がありますか?:

    必須 8. おなかがはることがありますか?:

    必須 9.食事をした後に胃が重苦しい(もたれる)ことがありますか?:

    必須 10.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか?:

    必須 11.食事の途中で満腹になってしまいますか?:

    必須 12.ゲップがよくでますか?:

    必須 13.食事をした後にみぞおちが痛みますか?:

    必須 14.空腹時にみぞおちが痛みますか?:

    必須 食べ物が飲み込みにくい場合、次から選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 どういう痰でしょうか? 【複数を選択可】

    必須 咳の期間はどれくらいですか? 【複数を選択可】

    咳だけが2~3週間以上続く場合や、咳と痰だけがあり、鼻やのどの症状が無いか(軽い)時は、最初に内科か小児科の相談・受診をお薦めします。

    必須 どういう咳ですか? 【複数を選択可】

    咳に加えてや、発熱や体のだるさ等があれば、当院ではなく、かかりつけ内科・小児科、またはコロナウイルス受診相談センターで相談して下さい。

    注意 息苦しさ(息がしにくい)は、喘息や肺炎など肺の疾患によるものや、心不全など心臓疾患が原因でおこることがあります。 耳鼻科では対応出来ません。 次の症状があれば、内科・小児科に相談することをお勧めします。 肩で息をしてる :呼吸が速い :少し歩くか階段を登ると、息切れがする :寝ると苦しく、起き上がって息をしている :口唇が紫 :胸が痛い :心臓に原因がある場合は階段を登ったり身体を動かしている場合におこり、安静で落ち着きます。

    注意 (胸に耳を近づけると)ゼーゼー・ヒューヒューする音が聞こえる時は、気管支が狭くなっている場合の症状です。喘息や、気管支炎なども疑われます。 耳鼻科では対応出来ません。 次の症状がある時は、小児科、内科で相談することをお勧めします。 :息を吐く時にぜーぜー、ヒューヒューの音がする :息を吐きずらそうにしている :息を吐く時間が、吸う時間より長い :寝ると苦しく、起き上がって息をしている

    必須 血痰や、痰に血が混ざる場合、次から選んでください。 【複数を選択可】

    ”咳をすると血が出る””ごぼっと鮮血が出る”等は、まず内科で相談して下さい。

    必須 咽頭・喉頭(のど)の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意 のどの症状を記載して下さい


    必須 声の症状を選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 声がかれる(かすれる)、声が出にくい場合、次から選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 声がつまる、声がふるえる、声が途切れるなどの症状がある場合、次から選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 声の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意 声の症状を記載して下さい


    必須 めまいの症状を選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 回るめまい、自分が動くようなめまい感について選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 ふらふらする(ふわふらする)めまいについて選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 現在のそのめまいの持続時間(1回の強いめまいの発作時間)はどれくらいでしょうか?また、改善傾向はどうでしょうか? 【複数を選択可】

    めまいが、治まるまでの時間です。(例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、1回の強い持続時間は30秒とします。)

    必須 そのめまいは、1日何回くらい起こりますか?また何日位起こりますか? 【複数を選択可】

    必須 目の前が暗くなるや、立ちくらみで、次の症状はありますか? 【複数を選択可】

    必須 どのように歩きにくいですか?他に動作が遅くなったり、声の調子が変わったりはありませんか? 【複数を選択可】

    必須 症状の今の状態は次のどれですか?

    必須 メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 今回でめまいは2回目以上とのことですが、ここ数年のめまいの回数はどうでしょうか? 【複数を選択可】

    必須 めまいと同時または、前後して次の症状はありますか?(ありましたか?) 【複数を選択可】

    必須 その難聴は、めまいの前後で変化がありましたか? 【複数を選択可】

    必須 その耳鳴は、めまいの前後で、変化がありましたか? 【複数を選択可】

    必須 その耳閉感は、めまいの前後で、変化がありましたか? 【複数を選択可】

    必須 頭痛は次のどれに当てはまりますか? 【複数を選択可】

    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!

    任意【複数を選択可】

    一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など)でもご相談ください。

    必須 記憶が無い、気が遠くなった場合、一時的にでも次の症状がありますか(ありましたか)? 【複数を選択可】

    以下があれば、他科(内科、脳外科・脳神経内科)でもご相談ください。

    必要&任意 めまい症状を記載してください。


    必須 いびき・無呼吸は、大人ですか?子供さんですか?

    必須 睡眠中のことについて回答して下さい。 【複数を選択可】

    必須 日中のことについて回答して下さい。 【複数を選択可】

    必須 当てはまる項目があれば選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 どれ位、うとうと(眠ってしまう)しますか?(0,1,2,3)から選んで下さい)8個の質問があります。点数を合計して下さい。無呼吸の検査が必要かどうか参考になります。


    必須1.座って何かを読んでいるとき:

    必須 2.座ってテレビを見ているとき:

    必須 3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき:

    必須 4.乗客として1時間自動車に乗っているとき:

    必須 5.午後に横になって、休息を取っているとき:

    必須 6.座って人と話をしているとき:

    必須 7.昼食をとった後静かに座っているとき:

    必須 8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき: ここまで選んで下さい

    子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。

    必須 睡眠中のことについて回答して下さい。 【複数を選択可】

    必須 日中のこと、その他について回答して下さい。 【複数を選択可】

    必須 いびき・無呼吸の症状の今の状態は次のどれですか?

    数字を足して下さい。
    合計16点以上 は、すみやかに無呼吸の検査を:
    11点から15点 は早い時期に検査を:
    6 点から 10 点 は要注意:
    5点以下は問題なし:

    必要&任意 いびき無呼吸についてその他の症状があれば記載して下さい

    任意 いびき、無呼吸で気になる症状、を記載してください


    必須 頸部(くび)の症状を選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 痛みのあるのは、頸部(くび)のどこですか? 【複数を選択可】

    必須 頸部(くび)のグリグリや腫れがあれば、次から選んで下さい 【複数を選択可】

    必須 耳の下、あごの下の腫れについて選んで下さい。 【複数を選択可】

    耳下腺は耳の下(えらが張った部分の前後下)、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります

    必須 頸部(くび)の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意 頸部(くび)の症状を記載してください


    必須 顔面・頭部の症状を選んで下さい。 【複数を選択可】

    必須 顔の半側が麻痺(顔が曲がる)している場合次から選択して下さい。 【複数を選択可】

    必須 顔が痛い場合次から選択して下さい。 【複数を選択可】

    必須 1回の顔の痛みが、数秒以内(長くて数分)の場合次から選択して下さい。 【複数を選択可】

    必須 頬(ほほ)の痛みの場合、次から選んでください。 【複数を選択可】

    必須 顔が腫れている場合、次から選んでください。 【複数を選択可】

    必須 耳の下、あごの下の腫れについて選んで下さい。 【複数を選択可】

    耳下腺は耳の下(えらが張った部分の前後下)、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります

    必須 頭痛は次のどれに当てはまりますか? 【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!

    必須 顔面・頭部の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意 顔面・頭部の症状を記載してください

    必須 健診は、どこで受けましたか?または健診の希望がありますか?

    必須 学校健診では、何を指摘(書かれて)されていますか? 【複数を選択可】

    必須 健診では、何を指摘(書かれて)されていますか? 【複数を選択可】

    必要&任意 健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。

    必須 その他の部位の症状があれば記載してください。 あるいは、直接症状を記載して下さい。

    必須その症状は何日前からですか?

    症状は何日前からあるのか

    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?

    必須 他医院では、どうされたか選んで下さい 【複数を選択可】

    任意 受診されていれば、検査結果や診断結果や処方薬などご記入ください

    必須痛みの有無は?ある場合、痛みの程度を選んで下さい。


    必須 (0) =痛み無し  (5) =これ以上の痛みはない
    痛みの強さを数字で選んでください。


    乳幼児(症状を言えない年令)の方は
    保護者の方が様子を観察して選んで下さい

    必須 痛みについて、次から選んでください 【複数を選択可】

    任意 咽頭痛がある方は次から選んでください

    必須昨日、今日は発熱はありますか?また最近発熱はありましたか?


    必須 本日の体温を選んで下さい 【複数を選択可】

    必須 過去2週間に発熱は、ありましたか?

    発熱や咽頭痛、咳などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、まず電話で相談をして下さい。

    必須 昨日、今日の発熱は、何度くらいありましたか? 【複数を選択可】

    必須 発熱以外に、以下がありますか? 【複数を選択可】

    必須 過去2週間、発熱の状況はどうでしたか? 【複数を選択可】

    必須 発熱は、何度くらいでしたか? 【複数を選択可】

    必須来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。(:車で待ちたい:検査希望あり:など)

    任意 今回の症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。

    必須来院の予定を選んでください。(予約ではありません)

    必須 カレンダーから来院の予定日を選んでください。(予約ではありません)

    必須コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。回答していない方は、必ず、回答して下さい。(窓口でも重ねて質問することがあります。)

    13個の質問(PCR検査の有無など)があります。この問診票とは別の問診票で(PCR検査の有無など)の回答を済ませた記憶がない場合は、 今から回答します をチェックして回答をお願いします。済ませていれば次の項目へお進み下さい。


    必須 1.症状で該当するものにチェックをしてください。 【複数を選択可】

    必須 2.最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか? 【複数を選択可】

    必須 3.新型コロナウイルスに感染した方と接触(せっしょく)がありましたか? 【複数を選択可】

    必須 4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか? 【複数を選択可】

    必須 5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか?

    必須 6.2~3週間以内にコロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?

    必須 上記(1.)から(6.)の質問で、 同居の家族や、友人、同僚、学校など で該当する人がいますか?

    必須 同居者以外の方とお互いマスクなしで 15 分以上の会話をしたり、飲食しながらの会話をしましたか?

    必須 2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか?

    必須 2週間以内に、接待を伴う業務(アルバイト含む)をしましたか?

    必須 2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか?

    必須 受診される方が、子どもさん(乳幼児など)の場合の質問です。今までの質問の中で、同居のご家族の方で、該当する項目はありますか?

    必須 治療中の病気はありますか? 【複数を選択可】

    必須答えを記入して下さい。(半角の数字)(スパムメール防止のためです)


    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。


    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:返信は差し上げておりません。)

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    問診票1番(スマホ)【(基本情報)初めての方、久しぶりの受診(1年以上)の方】は必須です こちら→ 問診票2番(スマホ)【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい】の症状がある方は こちら→ 問診票3番(スマホ)【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸】の症状がある方は こちら→ 問診票4番(スマホ)【健診・頸部(くび)・顔(かお)】の症状がある方は こちら→ コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問