以下はコロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。必ず、記入して下さい。当院ではコロナウイルスの検査はしておりません。
    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】
    必須2.最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか?【複数を選択可】
    必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触(せっしょく)がありましたか?【複数を選択可】
    必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか?【複数を選択可】
    必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか?
    必須6.2~3週間以内にコロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?
    必須上記(1.)から(6.)の質問で、同居の家族や行動を共にしてる人で該当する人がいますか?
    必須2週間以内に、県外から来た人(家族、友人)と接触交流はありましたか?
    必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか?
    必須2週間以内に、不特定多数と接触する、接待を伴う業務(アルバイト含む)をしましたか?
    必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか?
    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】
    必須来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。

    任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
    必須回答して下さい。(スパムメール防止のためです)
    以上で入力は終わりました。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。

    上記の内容の送信に同意して、ボックスにチェックを入れてから送信してください。