末広耳鼻咽喉科医院のめまいの問診です。再診の方専用です。
    初めての方、久しぶりに受診の方はWEB問診票のめまいの項目に回答して下さい。
    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須めまいの症状をチェックして、記載して下さい。【複数を選択可】
    必須ぐるぐる回るめまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ふらふらする(ふわふらする)めまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいの持続時間(1回の強いめまいの発作時間)はどれくらいでしょうか?また、改善傾向はどうでしょうか?【複数を選択可】
    めまいが、治まるまでの時間です。(例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、1回の強い持続時間は30秒とします。
    必須そのめまいは、1日何回くらい起こりますか?または週に何回くらい起こりますか?【複数を選択可】
    必須目の前が暗くなるや、立ちくらみで、次の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須どのように歩きにくいですか?他に動作が遅くなったり、声の調子が変わったりはありませんか?【複数を選択可】
    必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どの位の頻度で起こりますか?【複数を選択可】

    必要めまい症状を記載してください。
    必須めまいと同時または、前後して他の症状はありますか?(ありましたか?)【複数を選択可】

    必須その難聴は、めまいの前後で変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳鳴は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳閉感は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!
    必須一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など)でもご相談ください。【複数を選択可】
    必須記憶が無い、気が遠くなった場合、1一時的にでも次の症状がありますか(ありましたか)?【複数を選択可】
    以下があれば、他科(内科、脳外科・脳神経内科)でもご相談ください。
    必要他にあれば、記載してください。
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    以上で入力は終わりました。WEB問診にも回答をお願いします。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)
    来院時に受付で「web問診に回答した」旨お伝え下さい。内容について、電話でお聞きすることがあります。



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