末広耳鼻咽喉科医院の日中の眠気の問診です。再診の方専用です。
    新患の方、久しぶりの受診の方は、WEB問診票のいびき、無呼吸、眠気の項目に回答して下さい。
    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須日常の色々な状況で、どれ位眠くなるか、答えて下さい。(0,1,2,3)から選んで下さい。
    必須どれ位、うとうと(眠ってしまう)しますか?(1から8まで選んで下さい)
    必須1.座って何かを読んでいるとき:
    必須2.座ってテレビを見ているとき:
    必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき:
    必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき:
    必須5.午後に横になって、休息を取っているとき:
    必須6.座って人と話をしているとき:
    必須7.昼食をとった後静かに座っているとき:
    必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき:ここまで選んで下さい
    数字を足して下さい。
    合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を:
    11点から15点は早い時期に検査を:
    6 点から 10 点は要注意:
    5点以下は問題なし:
    必須いびき 無呼吸についての質問です。年齢で選んで下さい。WEB問診票に回答した場合や再診の場合はチェック不要です。 
    必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須日中のことついて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】
    任意気になる症状、を記載してください
    子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。


    必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】
    任意気になる症状、を記載してください
    必須回答して下さい。(スパムメール防止のためです)
    以上で入力は終わりました。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)
    内容について、電話でお聞きすることがあります。


    上記の内容の送信に同意して、ボックスにチェックを入れてから送信してください。