問診表-WEB練習確認用- | 末広耳鼻咽喉科医院

末広耳鼻咽喉科医院のめまいの問診です。
必須は必ず回答して下さい。必要必要は、なるべく回答して下さい。

必須お名前
必須受診されたことは有りますか？	初めて再診わからない任意診察券の番号があれば記載して下さい。再診の予約もご利用下さい。任意です。当院を受診するきっかけを教えて下さい。【複数を選択可】当院のホームページを見てネットで調べて近所だから家族の紹介知人の紹介他院・他科からの紹介前を通って知っていた通りがかり医院の看板電柱の看板電話帳その他
任意メールアドレス
必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
必須生年月日	年月日
必須0歳から15歳までの方は体重など、大人の方は、運転の有無などお聞きします。	0～15歳です16歳以上です必要15歳までの方は体重を教えて下さい。21.5kgなら21.5。必要小学校入学前なら、集団保育（保育園・幼稚園）ですか？自宅です自宅ですが、兄弟は集団保育です集団保育です必要車両の運転をしますか？しません運転します免許を持ってません必要タバコを吸いますか？吸いません吸います必要（両親、兄弟）にアトピー体質の方はいますか？いないいる必要保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】特になしわからないインフルエンザ胃腸炎発熱してる子供さんが多い溶連菌感染症水痘（水ぼうそう）手足口病・ヘルパンギーナアデノウイルスRSウイルスおたふくマイコプラズマその他職業任意です【複数を選択可】騒音がある職場対面で声をよく使う職種電話で対応し1日声を使う職種大きな声をよく使う職種車両、機械を操作する職種花粉が身近な職種半日以上戸外での職種学生会社員営業工場勤務ドライバー保育園・幼稚園・小学校教師飲食関係接待を伴う飲食関係自営農業公務員医療関係介護施設専業主婦無職その他
必須性別	男性女性必須女性の方はお答え下さい。妊娠していない妊娠している可能性はある該当しない必須女性の方はお答え下さい。授乳していない授乳している該当しない
必須薬のアレルギー（内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと）はありますか？	ないあるある（前回も答えた場合）必須前回と同じ回答ですか？変更がありますか？同じです変更があります必須薬剤名記載、その薬でどう具合が悪くなりましたか？
必須食べ物のアレルギーはありますか？	ないあるある（前回も答えた場合）必須前回と同じ回答ですか？変更がありますか？同じです変更があります必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか？
必須禁止されている薬はありますか？	ないあるある（前回も答えた場合）必須前回と同じ回答ですか？変更がありますか？同じです変更があります必須禁止の薬剤名を教えて下さい。
必須今までかかったおもな病気、現在治療中の病気や、今まで受けた手術、処方されている薬はありますか？	ないある必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。ないあるある（前回も答えた場合）必須病気について、前回と同じ回答ですか？変更がありますか？同じです変更があります必須今までかかったおもな病名を一覧から選ぶか、または、直接書くか選んでください。一覧から選ぶ直接書く必須治療中の病名を一覧から選ぶか、または、直接書くか選んでください。一覧から選ぶ直接書く必須今までかかったおもな病名を選んで下さい。【複数を選択可】ぜん息アトピー高血圧高脂血症糖尿病心臓疾患脳梗塞・出血頭部外傷胃・十二指腸小腸・大腸逆流性食道炎肝臓疾患肝炎BC腎臓疾患緑内障前立腺肥大甲状腺疾患中耳炎副鼻腔炎アレルギー性鼻炎・花粉症結核HIVその他必須選択肢がない時と、"直接書く"を選択した時には、今までかかったおもな病名を書いて下さい・病名をチェックした時は、記載不要です必須治療中の病名を選択して下さい。【複数を選択可】ぜん息アトピー高血圧高脂血症糖尿病心臓疾患脳梗塞・出血頭部外傷胃・十二指腸小腸・大腸逆流性食道炎肝臓疾患肝炎BC腎臓疾患緑内障前立腺肥大甲状腺疾患中耳炎副鼻腔炎アレルギー性鼻炎・花粉症結核HIVその他特になし必須選択肢がない時と、"直接書く"を選択した時には、治療中の病名を書いて下さい・治療中の病名をチェックした時は、記載不要です必須今までに手術を受けたことがありますか？ないあるある（前回も答えた場合）必須手術について、前回と同じ回答ですか？変更がありますか？同じです変更があります必須（耳鼻科の手術名は選び、他科の手術名は書く）、または、（耳鼻科・他科の手術名を直接書く）か選んでください。選び書く直接書く必須耳鼻科を選んだら、項目から選び、他の科を選んだら、記載してください。【複数を選択可】耳鼻科の手術他の科の手術必須耳鼻科の手術名を選んで下さい。【複数を選択可】中耳炎の手術副鼻腔炎の手術鼻腔の手術アレルギー性鼻炎・花粉症扁桃の手術口腔・舌の手術咽頭の手術喉頭の手術耳下腺・顎下線の手術頸部の手術甲状腺の手術選択枝がない他科の手術必須耳鼻科の手術名の選択肢がない時と、"直接書く"を選択した時と、他科の手術を受けた時には、手術名を書いて下さい・他科の手術を受けてない時、耳鼻科の手術名をチェックした時は、記載不要です必須現在処方されている薬（内服・外用）はありますか？とくになし処方薬あり処方薬あり（前回も答えた場合）必須処方薬について、前回と同じ回答ですか？変更がありますか？同じです変更があります必須処方されている薬を一覧から選ぶか、または、直接書くか選んでください。一覧から選ぶ直接書く必須何の薬ですか？選んでください。【複数を選択可】アレルギーの薬カゼの薬喘息の薬アトピーの薬血液サラサラの薬（抗凝固薬・抗血小板薬）高血圧の薬高脂血症（コレステロール）の薬糖尿病の薬心臓の薬脳の薬胃・十二指腸の薬大腸・小腸の薬逆流性食道炎の薬肝臓の薬腎臓の薬緑内障の薬前立腺肥大の薬甲状腺の薬その他の薬必須薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい
必須めまいの症状をチェックして、記載して下さい。【複数を選択可】	ぐるぐる回る（回転性）ふらふらする（ふわふら）立ちくらみ歩きにくい気が遠くなったメニエールと言われた今回はじめて今回で2回目以上CT、MRI検査を受けたその他必須ぐるぐる回るめまいについて選んで下さい。【複数を選択可】自分か周囲が回る周囲の景色が左右か上下に流れる歩くと左右どちらかへ片寄る感じ寝ていて起き上がったり、寝ようと横になった時、起こる寝返りをしたときに起こる（左右へ）頭を動かしたときに起こる（左右へ、上、下、振り返る）めまいがおさまってから頭を動かすとまたおこるめまいが起こらない姿勢がある（坐位、右向きへの寝る姿勢など）その他必須ふらふらする（ふわふらする）めまいについて選んで下さい。【複数を選択可】横になるとおさまる座っているとおさまる立ち仕事でおこる（立った姿勢）歩く時にふらふらがある真っ暗な場面、夜道、目を閉じるとまっすぐ歩けない貧血がある貧血はないその他必須そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。【複数を選択可】朝昼夜睡眠中（横になっていた）座っていた（椅子、床、畳など）立っていた歩行中仕事中家事をしていたきっかけがある（潜水、飛行機、鼻かみ、耳抜きなど）-あれば以下に記載して下さい耳鳴・難聴はないその耳鳴・難聴は以前からあるその耳鳴・難聴は今回おこったその他必須そのめまいの持続時間はどれくらいでしょうか？また、改善傾向はどうでしょうか？【複数を選択可】・めまいが、治まるまでの時間です。（例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、持続時間は30秒とします。そのようなめまいがくり返して一日中続いても、一回のめまいの持続時間は30秒とします。）瞬間的1分以内数分以内10分-30分30分-数時間1日～数日持続性めまいは最初と同程度最初より改善傾向最初より悪化傾向その他必須立ちくらみで、次の症状はありますか？【複数を選択可】（以下が複数あれば、起立性調節障害の可能性があります。難聴・耳鳴がなければ、他科（内科・小児科など）でもご相談ください。) 以下はどれもない立ち上がるとクラッとしたり目の前が暗くなる立っていると気持ちが悪くなる入浴時など気持ち悪くなることがある朝は弱い午前中調子悪い頭痛がよくある乗り物に酔いやすい貧血がある貧血はない必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】どれもない今回でめまいは2～3回目以上片側の耳鳴あり（あった）片側の耳閉感（つまり）あり（あった）片側が聞こえにくい（聞こえにくかった）めまいが軽くなると耳鳴や難聴も軽くなる耳鼻科でメニエール病と言われたその他必須どの位の頻度で起こりますか？【複数を選択可】どれもない今回でめまいは2回目ほとんど毎日週に1～2回月に1～2回年に3～6回年に1～2回2～3年に1回必要めまい症状を記載してください。
必須めまいと同時または、前後して他の症状はありますか？（ありましたか？）【複数を選択可】	どれもない吐き気嘔吐耳鳴り聞こえにくい耳閉感（つまる感じ）音がうるさく感じる光に過敏になる頭痛手足のしびれ、力が入らない顔面のしびれ、麻痺記憶が無い二重に見える、見えにくいろれつが回らない、しゃべりにくいその他必須頭痛は次のどれに当てはまりますか？【複数を選択可】（突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診！！）選択枝が無い頭痛とめまいは同時期片側の頭痛ズキズキ脈打つように痛い光・音・におい・に過敏光のチカチカが出る血縁の女性が頭痛あり首・肩が凝る必須一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など）でもご相談ください。【複数を選択可】以下はどれもないろれつが回らない片側手足のしびれ片側の手足の力が入らない突然の頭痛ものがダブってみえる片目が見えない顔半分のしびれ、マヒ必須記憶が無い、気が遠くなった場合、一時的にでも次の症状がありますか（ありましたか）？【複数を選択可】（以下があれば、他科（内科、脳外科・脳神経内科）でもご相談ください。）以下はどれもない実際に意識を失った不整脈がある心疾患がある糖尿病で血糖値が不安定必要他にあれば、記載してください。
必須めまい以外の症状があれば、ここからチェックして下さい。	ないある必須次から症状を選んで下さい。【複数を選択可】耳の症状鼻の症状花粉症・アレルギー性鼻炎口内・舌の症状のどの症状声の症状いびき・無呼吸頸部（くび）の症状顔面・頭部の症状健診（学校･職場・病院）その他必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】耳が痛い耳がかゆい耳だれ耳垢（みみあか）をとってほしい聞こえにくい（難聴）耳がふさがった感じ（つまる感）耳にひびく耳鳴頭を振ると音がする耳に異物を入れた耳を傷つけた耳出血耳が腫れた補聴器相談その他必須耳が痛いのは、乳幼児ですか？大人ですか？子供さんなら症状を言える年令ですか？乳幼児（症状を言えない年令）症状を言える年令～大人必須耳を痛がるのは、子供さんですね。次から選んでください。【複数を選択可】症状を正確に言えない子供さんを想定しています。以下のどれもない耳を痛がるようだ耳に手をあて泣く耳を気にする、さわる（乳幼児）機嫌が悪い（乳幼児）耳から汁が出ている最近6ヶ月以内に中耳炎になったことがあるカゼの症状がある（あった）耳をさわると痛がる（嫌がる）耳の入り口が腫れてる耳がただれている必須痛みの場所は、耳のどのあたりですか？選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない耳の入り口耳の奥の方耳の下耳の前耳の後部必須耳の痛みと共に、以下があれば選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない聞こえがおかしい耳がふさがる感じカゼの症状あり耳を押さえると痛い耳の入り口の腫れ耳介の腫れ耳に水疱が出来ているきっかけあり（鼻をかんだ、耳掃除をした、など）-あれば以下に記載して下さい数秒の痛みを何回も繰り返す全然痛くない時間帯がある必須耳の前が痛い時、以下の症状はありますか？【複数を選択可】以下のどれもない耳の前に穴がある耳の前が腫れている口を開けようとすると痛い口を開けたり閉じたりすると音がする（カク、コキなど）口を大きく開けずらい食べ物をかむ時に、耳の前や上が痛い何もしない時は痛みはない必須耳の後部の痛みや、短い痛みがくり返す時は以下から選択して下さい。【複数を選択可】以下のどれもない耳の後ろを触ったら腫れて痛い痛みは耳の後ろに瞬間的に生じる数秒の鋭い痛みを不定期に繰り返す後頭部や首筋や頭頂部にも痛みが起きる何事もなかったように痛みが緩和する片側両側必須聞こえにくい（難聴）について、次から選んで下さい。【複数を選択可】難聴はある日突然なった難聴は突然ではない子供さん（症状を言えない年令）必須ある日、突然に難聴になった場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】（突然というのは、○月○日の朝になったと言えることです。（数日かけて聞こえが悪くなることもあります））片方の耳日にちと時間帯を言える耳鳴りも出現めまいも出現耳元で親指と人差し指をこする音が聞こえない（にくい）耳元でティッシュを丸める音が聞こえない（にくい）何かきっかけがある（飛行機、強大音、ロックコンサート、耳の掃除、水泳・潜水など）-あれば以下に記載して下さいその他必須聞こえにくい（難聴）場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】片側の耳両側の耳最近聞こえにくいのに気が付いた徐々に聞こえにくくなった以前から聞こえにくい耳元でティッシュを丸める音が聞こえない（にくい）中耳炎がある（以前あった）耳の痛みがあった何かきっかけがある（あった）（事故、長期間の騒音、水泳、耳掃除など）-あれば以下に記載して下さい補聴器を持っているその他必須子供さんの難聴の疑いですね？【複数を選択可】返事をしないことがある音への反応が乏しい聞き返しが多い言葉が遅い、言葉の数が少ない中耳炎を繰り返すその他必須耳のふさがり（耳閉）について、選んでください。【複数を選択可】以下はどれもない耳掃除をした後にふさがった何かで塞がってるようだ耳の奥が湿っている自分の呼吸音が聞こえる声が耳や鼻に抜けて話しづらい鼻すすりで良くなる横になると耳閉は起こりにくい耳閉は頭を下げると良くなる必須耳鳴について、選んでください。【複数を選択可】ジー（ン）・ピー・キー（ン）・ワーンなど持続音脈打つような音（ドクドク　ザーザー）音が脈と一致する音はカチカチ音はパタパタ水の流れるような音耳鳴は短時間耳鳴は最近おこった耳鳴は以前からあるその他必要耳の症状を記載して下さい。必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】鼻水鼻がかゆいくしゃみ鼻がつまる鼻が痛いほほ（頬）が痛い鼻のかさぶた鼻水がのどに落ちる鼻血においがしない（分かりにくい）その他必須どういう鼻水（鼻汁）ですか？次から選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない水のような鼻水ねばい鼻水黄色の鼻水緑の鼻水ニカワのような分泌物鼻水は両方から出る鼻水は片側だけ出る血性の鼻汁（片側だけ）必須鼻がつまる場合、次から選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない両方の鼻がつまる夜に鼻がつまってつらい市販の点鼻薬を常用している片方の鼻がつまるつまる側だけ色つきの鼻汁が出るつまる側の頬が痛いつまる側の歯か歯茎が痛い鼻茸がある副鼻腔炎がある必須鼻の痛みの場所や症状を次から選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない小鼻のあたりが痛い鼻の入り口あたりが痛い鼻の奥がツーンとする様な痛み鼻骨のあたり（メガネの当たる部位）入り口にカサブタがつくほほ（頬）が痛い必須ほほ（頬）の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】（頬の痛みが強くなると、顔面痛や目の奥や歯の痛みも感じることがあります。）以下のどれもない頬の痛みは左右頬の痛みは片方だけ頭を下げると頬かおでこがズキンとする頬とおでこと、目の奥、頭も痛い時々副鼻腔炎になる以前鼻茸を指摘された頬の腫れ上側の歯が痛い歯科で治療中・治療後必須鼻血は子供さんですか？大人ですか？（応急処置をしても、鼻からも、のどからも大量に出てとまらない場合は救急要請！）小児成人必須鼻血は子供さんですね。選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない片側の鼻血両側の鼻血鼻の入り口に血が少しつく少量の鼻血（ティッシュ一枚ぬれる程度）出血はわりとすぐ止まる出血は小鼻を10分圧迫すると止まる出血は鼻に詰め物をして小鼻を圧迫すると止まるくり返して出血する鼻の入り口を、いじる鼻のアレルギーがある出血は多量血液をサラサラにする薬服用出血しやすい病気がある必須大人の鼻血の場合選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない片側の鼻血両側の鼻血血は入り口に少しつく少量の鼻血（ティッシュ一枚ぬれる程度）出血は小鼻を10分圧迫するとすぐ止まる出血は鼻に詰め物をして小鼻を圧迫すると止まる出血が多量にでて止まらないたくさんノドに血液が流れる血液をサラサラにする薬服用（ワーファリン・アスピリンなど）出血しやすい病気がある必須においについて選んで下さい。【複数を選択可】以下のどれもないにおいが弱くなったにおいを全く感じないにおいが鼻につくほど強く感じる本来のにおいではない鼻がつまっている鼻のアレルギーがある副鼻腔炎がある鼻たけ（ポリープ指摘）があるカゼをひいた後に、においがしなくなった事故で頭部を打撲してから必要鼻の症状を記載して下さい必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状の時期や原因など次から選んでください。【複数を選択可】不定期に発症季節に関係なく1年中症状あり毎年同時期に花粉症が発症症状が出たのは今年が初めてほこり（ハウスダスト）春の花粉の時期（スギやヒノキ）イネ科の時期（カモガヤなど4月下旬から秋まで）秋の花粉の時期（ブタクサ、ヨモギなど9月～10月）動物のアレルギーアレルギーの抗原検査をしたことがあるアレルギーの検査を希望その他必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】くしゃみ鼻水鼻づまりのどのかゆみ夜中に鼻がつまってつらい眼のかゆみ顔の皮膚のかゆみ花粉症を自覚する少し前から薬を服用したい前回と同じ薬を希望薬を変更したい点眼薬も欲しいコンタクトレンズ使用中薬で眠気の経験あり薬で眠気なし運転をすることがあるので対応した薬を希望危険を伴う機械を操作をすることがある対応した薬を希望運転はしない＆危険を伴う機械を操作をしないので、多少眠くても効果の強い薬を希望その他必要現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を教えて下さい。内服薬の一覧から選ぶ名前を書く必要現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を選んで下さい。（当院からの処方薬なら当院からの処方薬のチェックのみで可。）選ぶのが煩雑なら薬剤名を記載して下さい。【複数を選択可】当院からの処方薬今まで薬なしその他デザレックス（デスロラタジン）ビラノア　（ビラスチン）ディレグラアレグラ（フェキソフェナジン）オノン（プランルカスト）シングレア/キプレス（モンテルカストナトリウム）クラリチン（ロラタジン）タリオン（ベポタスチンベシル）エバステル（エバスチン）ザイザル（レボセチリジン）（運転不可）ジルテック（セチリジン）（運転不可）アレロック（オロパタジン）（運転不可）ザジテン（ケトチフェンフマル）（運転不可）レミカット（エメダスチンフマル）（運転不可）ルパフィン（運転不可）アレサガテープ（外用貼付）（運転不可）必要内服薬の名前を書いてください。必要現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を教えて下さい。点鼻点眼薬の一覧から選ぶ名前を書く必要現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を選んで下さい。（当院からの処方薬なら当院からの処方薬のチェックのみで可。）【複数を選択可】当院からの処方薬今まで薬なし点眼薬は眼科で処方済みその他アレジオン点眼：先発のみ（エピナスチン塩酸塩液）パタノール点眼：（オロパタジン塩酸塩液）リボスチン点眼：（レボカバスチン塩酸塩）アラミスト点鼻：先発のみ（フルチカゾンフランカルボン酸エステル液）ナゾネックス点鼻：（モメタゾンフランカルボン酸エステル水和物液）エリザス点鼻　先発のみ：（デキサメタゾンシペシル酸エステル噴霧剤）フルナーゼ点鼻：（フルチカゾンプロピオン酸エステル液）ザジテン点鼻：（ケトチフェンフマル酸塩液）（運転不可）リボスチン点鼻：（レボカバスチン塩酸塩液）（運転不可）必要点鼻薬点眼薬の名前を書いてください。必要その他を選んだ時と花粉症、アレルギー性鼻炎で他に何かあれば記載してください。必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】口内炎口内炎や傷が治らない（3週間以上）味が変、わかりにくい口が乾く口内痛舌の痛み歯でかんだ口の中にできもの舌のできもの・しこり円形で白っぽい潰瘍舌や粘膜の白い変化口内のかゆみ口が開かない（開けにくい）その他必須味が分からない、分かりにくい場合、は次のどれですか？【複数を選択可】以下のどれもない味がよくわからない味がまったく、しない食べ物が無いのに味を感じるある味（甘さなど）がわからない食べ物が今までと違う味に感じる必須口が乾く場合、は次のどれですか？【複数を選択可】以下のどれもないビスケットなどパサパサしたものが食べにくい話しにくいネバネバするのどが乾く舌がひび割れて痛い唾液の量が少ないガムを噛みながら10分間にカレースプーン（約10CC）に唾液をためると2杯以上ある必須舌の痛み、は次のどれですか？【複数を選択可】以下のどれもない舌に傷がある舌の先や外側痛みの程度や痛みの部位は変わることがある舌のしびれ感舌のひりひり、ピリピリ感食事中は平気かやわらぐしゃべってると平気かやわらぐ朝より夕方が強い睡眠中は感じない味がおかしい貧血がある自分で見て異常ないように見える必須口内のかゆみがある場合は次のどれですか？【複数を選択可】以下のどれもない花粉症がある野菜や果物を食べるとおこる口のかゆみ、シゲキ唇の腫れのどのかゆみ、イガイガトマトりんご、もも、さくらんぼすいか、メロン、オレンジパセリ原因の食べ物はその他必要口内・舌の症状を記載して下さい必須咽頭喉頭（のど）の症状を選んで下さい。【複数を選択可】のどが痛い扁桃炎ヒリヒリ・イガイガのどのつまり感・違和感食べ物が飲み込みにくい（痛みはない）さかなの骨痰がからむ咳がでる息がしにくい（息苦しい）ゼーゼー・ヒューヒューする出血（痰に血が混ざる）その他必須扁桃炎について選んで下さい。【複数を選択可】鏡でみると白くなっている鏡でみると赤く腫れている年に2-3回なる年に数回なるくびのリンパが腫れているのどが痛いどれもない必須ノドの痛みについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】どれもない痛みは軽い痛みは強い朝起きるとノドが痛い食後に痛くなった熱い食物を食べてから痛くなった左右の片側だけ痛い咳をするときに痛い痛くて唾液も飲みづらい含み声で、しゃべりにくいくびのリンパが腫れている必須食事の時のノドの痛みの程度を教えて下さい。【複数を選択可】食事の時は痛みはない痛みはあるが食事は普通痛みは強いが食事はしている痛みが強く食物が飲み込みにくい痛くて唾液も飲み込めない。食事が出来ないどれもないチェック不要です次の症状が複数あれば、声帯に近いのどの奥の強い炎症や、急性喉頭蓋炎の可能性があります。入院治療が必要になることがあります。まず電話して、症状を、相談しましょう。：激しいノドの痛み　：食事は、ほぼ不可能　：唾を飲み込めずに、よだれが垂れる　：息がしづらく、特に息を吸うときに苦しい（喘鳴がすることあり）　：含み声,くぐもった声　：子供さんは、痛みと苦しさのため、座って下顎を前方に突き出す姿勢　必須過去に、咽頭痛を起こす次の疾患で治療をうけたことがありますか？【複数を選択可】ない入院治療を受けたことがある扁桃炎扁桃周囲炎扁桃周囲膿瘍急性喉頭蓋炎必須のどのつまり感・違和感について選んで下さい。【複数を選択可】つまっている感じつかえ感かたまりがある感じ張り付いている感じ扁桃の膿栓がある食事の時は気にならないからつばを飲み込むとつかえがある時に、胸焼けがある苦い水（胃酸）が上がってくることがあるその他必須食べ物が飲み込みにくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】以下のどれもない痛みは感じない水も飲み込みにくい肉などが特につかえる食事中よくむせる30秒で3回以上は唾液が飲み込める30秒で唾液が飲み込める回数は1回か2回唾液が出にくいやせてきた肺炎になったことがある病気（脳血管障害・食道胃など）をしてから飲み込みにくくなった口からよだれや食べものがこぼれる必須咳の期間はどれくらいですか？【複数を選択可】（咳だけ続く場合や、咳と痰だけがある場合で、鼻やのどの症状が無いか（軽い）時は、最初に内科か小児科の相談・受診をお薦めします。）以下のどれでもない2～3日の咳1週間続く咳2週間続く咳3週間以上続く咳（亜急性）1ヶ月以上続く咳8週間以上の咳（慢性）必須どういう咳ですか？【複数を選択可】（咳に加えてや、発熱や体のだるさ等があれば、当院ではなく、かかりつけ内科・小児科、またはコロナウイルス受診相談センターで相談して下さい。）以下のどれもない乾いた咳（咳とともに痰がない、またはサラサラした痰が少量出る程度）湿った咳（痰を出そうとして咳が出る、または痰に伴い咳が出る）イガイガしてたまに咳がでる程度1日ずっと咳がでる夜間に咳き込む（目が覚める）咳で内科か小児科にかかっている（いた）チェック不要息苦しさは、喘息や肺炎など肺の疾患によるものや、心不全など心臓疾患が原因でおこることがあります。耳鼻科では対応出来ません。次の症状があれば、内科・小児科に相談することをお勧めします。：肩で息をしてる　：呼吸が速い　：少し歩くか階段を登ると、息切れがする　：寝ると苦しく、起き上がって息をしている　：口唇が紫　：胸が痛い　：心臓に原因がある場合は階段を登ったり身体を動かしている場合におこり、安静で落ち着きます。チェック不要（胸に耳を近づけると）ゼーゼー・ヒューヒューする音が聞こえる時は、気管支が狭くなっている場合の症状です。喘息や、気管支炎なども疑われます。耳鼻科では対応出来ません。次の症状がある時は、小児科、内科で相談することをお勧めします。：息を吐く時にぜーぜー、ヒューヒューの音がする　：息を吐きずらそうにしている　：息を吐く時間が、吸う時間より長い　：寝ると苦しく、起き上がって息をしている必須血痰や、痰に血が混ざる場合、次から選んでください。【複数を選択可】 ”咳をすると血が出る””ごぼっと鮮血が出る”等は、まず内科で相談して下さい。以下のどれもない口内から出血するようだ鼻血がある鼻血はない朝起きて痰を出すと混ざっている1日に何回か出る鮮血（赤い）である黒っぽい血である咳がある痰がある呼吸器疾患がある内科で相談している内科に受診してない必要のどの症状を記載して下さい必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】声がかれる（かすれる）声が出にくい会話の時に声がつまる会話の時に声がふるえる会話の時に声が途切れる声に力がなくなった（息がもれるよう）その他必須声がかれる（かすれる）、声が出にくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】以下のどれもないきっかけはカゼきっかけは声の出し過ぎカゼで声が出にくいことはよくあるしゃべることが多い（声の使いすぎ）（職業柄、趣味など）よく大きな声を使う（職業柄、カラオケ、趣味、運動など）声帯ポリープか声帯結節に以前になったきっかけはない声の出にくいのは長期間必須声がつまる、声がふるえる、声が途切れるなどの症状がある場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】以下のどれもない今はカゼの症状はない期間は1ヶ月以上しゃべる時に声が抜けるしゃべる時に声が裏返る緊張すると症状が悪化する笑い声、ささやき声、裏声、歌声の時は、普通にしゃべれる。または、症状が軽くなる高音で会話すると普通に話せる。または、症状は軽くなる必要声の症状を記載して下さい必須いびき・無呼吸の症状を選んで下さい。【複数を選択可】いびきをかくと言われる睡眠中息がとまると言われる夜中によく目がさめる昼間の眠気熟睡感がない朝起きたとき口、ノドが渇く朝起きたとき頭痛がある体重が多い（BMI25以上：身長÷（体重×体重））いびき・無呼吸を指摘してくれる人がいる1人で寝ている睡眠時無呼吸の検査をしたい子供さんのいびき、無呼吸その他どれ位、うとうと（眠ってしまう）しますか？（1から8まで選んで下さい）必須1.座って何かを読んでいるとき：必須2.座ってテレビを見ているとき：必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき：必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき：必須5.午後に横になって、休息を取っているとき：必須6.座って人と話をしているとき：必須7.昼食をとった後静かに座っているとき：必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき：ここまで選んで下さい必須子供さんのいびき、無呼吸について次から選んで下さい。【複数を選択可】いびきが大きい呼吸が止まることがある寝相が悪い夜中によく覚醒する睡眠中よく口を開けている睡眠中、息を吸うとき、胸がへこんでいる日中眠そう落ち着きがない昼間よく口をあけているいつも鼻がつまっているアレルギー性鼻炎扁桃肥大を指摘されたその他必要いびき無呼吸についてその他の症状があれば記載して下さい必須頸部（くび）の症状を選んで下さい。【複数を選択可】くびの横のグリグリくびの横が腫れているくびのうしろ（うなじあたり）のグリグリ、腫れくびの付け根の部のシコリ、腫れのど仏の下の腫れ（シコリ）耳の下の腫れ（グリグリ）あごの下の腫れ（グリグリ）リンパが腫れているその他必須耳の下、あごの下の腫れについて選んで下さい。【複数を選択可】（耳下腺は耳の下（えらが張った部分の前後下）、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります）耳の下えらの辺りが腫れている（しこりがある）あごの下縁中央辺りが腫れている（しこりがある）片方だけ両方とも腫れるのは初めて腫れるのは2回以上食事で痛みと腫れが起こる腫れたのは数日以内以前からしこりはあり、大きくなってきたその他必須頸部（くび）のグリグリや腫れについて次から選んで下さい【複数を選択可】その腫れやグリグリは痛いその腫れやグリグリの痛みはないその腫れやグリグリは1個だけ触れるその腫れやグリグリは複数触れるグリグリ、しこりは10mmより大きい数ミリ程度の大きさくび、頭皮などの皮膚に湿疹（水疱）がある湿疹（水疱）はないその他必要頸部（くび）の症状を記載してください必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】顔の半側が麻痺（動きがおかしい）している顔が痛い顔が腫れている頭痛片側の眼の回りと、唇の端がけいれんするその他必須顔の半側が麻痺（顔が曲がる）している場合次から選択して下さい。【複数を選択可】どれもない口から水がこぼれる目が閉じにくい顔がまがっている耳に湿疹（水疱、水ぶくれ）が出来ている口内炎が出来ている味が変だ片方の耳鳴りもある片耳が聞こえにくいめまいも起こった必須顔が痛い場合次から選択して下さい。【複数を選択可】以下のどれもない頬が痛いおでこ（眼の上、眉毛のあたり）が痛い左右どちらかの顔が痛い痛みの時間は数秒（長くて数分）痛みの時間は5分以上歯も痛い鼻の症状はない顔を打撲した皮疹（水疱、水ぶくれ、発疹）がある皮膚が赤くなり腫れている必須１回の顔の痛みが、数秒以内（長くて数分）の場合次から選択して下さい。【複数を選択可】以下のどれもない全く痛みのない時間帯がある左右どちらかの顔が痛い突然の強い痛み数秒の痛みを、何回かくり返す痛みはいつも同じ場所何かしたときに誘発される（洗顔、歯磨きなど）必須頬（ほほ）の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない頬の痛みは左右頬の痛みは片方だけ頭を下げると頬かおでこがズキンとする頬とおでこと、目の奥、頭も痛い鼻汁がある時々副鼻腔炎になる以前鼻茸を指摘された頬の腫れ歯科で治療中・治療後必須顔が腫れている場合、次から選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない耳の前が腫れている耳の下が腫れている頬（ほっぺた）が腫れているおでこが腫れている目のあたりが腫れている痛い皮膚があかく腫れている皮膚がただれている10年以上前、蓄膿（副鼻腔炎）の手術（内視鏡下ではない）を受けた必須頭痛は次のどれに当てはまりますか？【複数を選択可】（突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診！！）選択枝が無い片側の頭痛ズキズキ脈打つように痛い3時間～3日間続く光・音・におい・に過敏光のチカチカが出る吐き気あり血縁の女性が頭痛あり運動すると余計ひどくなるじっとしていたい、寝込む後頭部、こめかみの痛み一日中だらだら続く首・肩が凝る運動すると楽になる我慢できる痛みでじっとしていられない必要顔面・頭部の症状を記載してください必須健診は、どこで受けましたか？または健診の希望がありますか？学校の健診職場の健診クリニック・病院健診の希望あり必須学校健診では、何を指摘（書かれて）されていますか？【複数を選択可】耳垢難聴の疑い耳漏鼻汁過多肥厚アレルギー性変化（鼻炎）びらん（鼻、皮膚）扁桃肥大その指摘に関して症状があるその指摘に関して症状はないその他必須健診では、何を指摘（書かれて）されていますか？【複数を選択可】難聴の疑い副鼻腔炎の疑いCTかMRIで何かを指摘された内視鏡で何かを指摘されたその指摘に関して症状があるその指摘に関して症状はないその他必要健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。必須その他の症状を記載してください
必須その症状は何日前からですか？
必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか？	受診していない受診した任意あれば、診断結果や処方薬などご記入ください
必須痛みの有無は？ある場合、痛みの程度を選んで下さい。	ないある必須（０）痛み無し（５）これ以上の痛みはない痛みの強さを数字で選んでください。０（無し）（１）（ほんの少し）（２）（少し）（３）（中くらい痛い）（４）（とても）（５）（これ以上ない）必須痛みについて、次から選んでください？【複数を選択可】以下はどれもない痛み止めは使ってない痛み止めを使用しているノドの痛みはあるが普通に食べているノドの痛みは強いが食べているノドの痛みが強くて食べにくいノドの激痛で、飲み込めない。食事が出来ない
必須本日発熱はありますか？	ない（平熱）ある（あったり無なかったり）必須発熱は、何度くらいですか？【複数を選択可】（熱と咳だけ、強い咳、息苦しさや、強いだるさがある方は、相談の目安を参考にして、疑わしい方はコロナウイルス受診相談センターか、かりつけ内科、小児科で相談して下さい。）受診希望の方で、発熱や咽頭痛、急な鼻水、鼻閉、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、まず電話で相談をして下さい。（37度台前半）（37度台後半）（38度台前半）（38.5度以上）解熱剤を使用している（36度台（平熱が低い））必須発熱以外に、以下がありますか？【複数を選択可】全てなし咳が出る痰が出る息苦しい全身がだるいにおい、味の異常（分かりにくい）腹痛嘔吐下痢筋肉・関節痛有り
必須最近、発熱の状況はどうでしたか？【複数を選択可】	ずっとない昨日あった2日前にあった3日前にあった4日～7日前にあった1週間～2週間前にあった2週間～3週間前にあった必須発熱は、何度くらいでしたか？【複数を選択可】（熱と咳だけ、強い咳、息苦しさや、強いだるさがある方は、相談の目安を参考にして、疑わしい方はコロナウイルス受診相談センターか、かりつけ内科、小児科で相談して下さい）受診希望の方で、昨日までに発熱があり、咽頭痛、急な鼻水、鼻閉、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、電話で相談をして下さい。（37度台前半）（37度台後半）（38度台前半）（38.5度以上）（36度台（平熱が低い））
必須来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。（：車で待ちたい：検査希望あり：検査で陽性（陰性）など）	特にないある任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
必須来院の予定を選んでください。	今日の午前今日の午後明日の午前明日の午後明後日（2日後）3日後以降任意回答して2日以上経過した場合は、来院日にホームページの、コロナ予防健康行動問診票を再度チェックをお願いします。

以下はコロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。

必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】	特になし発熱熱が出るので解熱剤で対応しているのどが痛い咳がでる痰が出る息苦しい体がだるい
必須2.最近味覚(あじ）嗅覚（におい）障害はありますか？【複数を選択可】	異常は無い（味も、においも、わかる）においがわからない味がわからない少し分かりにくくなった
必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触（せっしょく）がありましたか？【複数を選択可】	特になし感染者と接触有り感染者の看護・介護をしていた感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた
必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか？【複数を選択可】	特になし県外へ行った国外へ行った
必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか？	特になしあり
必須6.2～3週間以内にコロナウイルスの検査（PCRなど）を受けましたか？	受けていない検査を受けた
必須上記（1.）から（6.）の質問で、同居の家族や、友人、同僚などで該当する人がいますか？	家族、友人、同僚にはいないあり
必須2週間以内に、県外から来た人（家族、友人）と接触交流はありましたか？	特になしあり
必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか？	特になしあり
必須2週間以内に、不特定多数と接触する、接待を伴う業務（アルバイト含む）をしましたか？	特になししました
必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか？	行っていない行った
必須治療中の病気はありますか？【複数を選択可】	なし心臓肝臓腎臓糖尿病肺疾患がん免疫抑制剤抗がん剤その他
必須回答して下さい。（スパムメール防止のためです）	質問：今の元号は？
以上で入力は終わりました。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）	来院時に受付で「web問診に回答した」旨お伝え下さい。内容について、電話でお聞きすることがあります。

上記の内容の送信に同意して、ボックスにチェックを入れてから送信してください。