末広耳鼻咽喉科医院の問診です。受診希望の方は、回答して送信して下さい。チェック忘れがあれば、表示されます。回答しても順番はとれていませんので、再診の方は、webで順番予約をご利用下さい。必須は必ず回答して下さい。 必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。 ないあるある（前回も答えた場合） 必須前回と同じですか？変わっている場合は選んでください。 同じです変わってます 必須今までかかった病気をを一覧から選ぶか、または、直接書くか選んでください。 一覧から選ぶ書く 必須治療中の病気を一覧から選ぶか、または、直接書くか選んでください。 一覧から選ぶ書く 必須今までかかった病気を選んで下さい。【複数を選択可】 ぜん息アトピー高血圧高脂血症糖尿病心臓疾患脳梗塞・出血胃・十二指腸小腸・大腸逆流性食道炎肝臓疾患肝炎BC腎臓疾患緑内障前立腺肥大甲状腺疾患中耳炎副鼻腔炎アレルギー性鼻炎・花粉症結核HIVその他 今までかかった病気の疾患名を教えて下さい。（選択肢がない場合、その他を選んだ場合にも） 必須治療中なら選択して下さい。【複数を選択可】 ぜん息アトピー高血圧高脂血症糖尿病心臓疾患脳梗塞・出血胃・十二指腸小腸・大腸逆流性食道炎肝臓疾患肝炎BC腎臓疾患緑内障前立腺肥大甲状腺疾患中耳炎副鼻腔炎アレルギー性鼻炎・花粉症結核HIVその他特になし 治療中の疾患名を教えて下さい。（選択肢がない場合、その他を選んだ場合にも） 必須痛みがありますか？ある場合、痛みの程度は？ ないある 必須痛みの強さを数字で選んでください。（0）＝痛み無し（5）＝これ以上の痛みはない 01（ほんの少し）2（少し）3（中くらい痛い）4（とても）5（これ以上ない） 必須痛みについて、次から選んでください？【複数を選択可】 以下はどれもない痛み止めは使ってない痛み止めを使用しているノドの痛みはあるが普通に食べているノドの痛みは強いが食べているノドの痛みが強くて食べにくいノドの激痛で、飲み込めない。食べていない 必須痛みの程度 必須生年月日div col md サイズより小さな場合は縦方向 ---2020年2019年2018年2017年年 ---12月11月10月9月8月7月月 ---31日30日29日28日27日26日25日24日日 必須生年月日div col lg サイズより小さな場合は縦方向 ---2020年2019年2018年2017年年 ---12月11月10月9月8月7月月 ---31日30日29日28日27日26日25日24日日 必須その症状は何日前からですか？ ---今日から昨日から2日前から3日前から4日前から5日前から6日前から1週間～2週間前から2週間～3週間前から3週間～4週間前から1ヶ月～3ヶ月前から3ヶ月～6ヶ月前から6ヶ月～12ヶ月前から1年以上前から症状はないので該当無し 上記の内容の送信に同意して、ボックスにチェックを入れてから送信してください。
