末広耳鼻咽喉科医院の問診です。回答して送信して下さい。当院から内容について、電話( TEL:086-245-1741 )でお聞きすることがあります。(医院へ連絡される場合は、午前午後の窓口の受付時間帯にお願いします。)
    必須お名前
    必須受診されたことは有りますか?
    必要診察券の番号があれば記載して下さい。
    任意メールアドレス
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須生年月日
    必須性別
    必要女性の方はお答え下さい。
    必要女性の方はお答え下さい。
    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?
    必須禁止されている薬はありますか?
    必要上記の具合の悪くなった薬剤がある場合、どんな薬で、どうなりましたか?また、禁止薬があればお書き下さい。
    必須今までかかったおもな、疾患を教えて下さい。疾患について、以前治療していたか?現在治療中かチェックして下さい。【複数を選択可】
    必須今までに手術を受けたことがありますか?【複数を選択可】
    必須現在処方されている薬はありますか?【複数を選択可】受診される症状に対して他医で処方された薬があれば、チェックして下さい。
    必要上記の疾患について処方されている薬の名前がわかれば書いて下さい。また、手術を受けた場合、差し支えがなければ書いて下さい。
    必要15歳までの方は体重を教えて下さい。
    必須今日は、どのような症状で受診されますか?【複数を選択可】
    必須痛みはありますか?【複数を選択可】
    必須発熱はありますか?
    必須最近7日~10日間、発熱はありましたか?【複数を選択可】
    必須何日前から、どの部分に、どのような症状があるか書いて下さい?発熱があれば何度か記載して下さい。
    以下はコロナウイルスに関する質問です。必ず、記入して下さい。当院ではコロナの検査はしておりません。
    必須症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】
    必須最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか?【複数を選択可】
    必須新型コロナウイルスに感染した方と接触(せっしょく)がありましたか?【複数を選択可】
    必須症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか?【複数を選択可】
    必須2週間以内に、県外から来た人(家族、友人)と接触交流はありましたか?
    必須最近、3密(密閉・密集・密接)場所に行きましたか?
    必須最近、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか?
    必須2週間以内に接待を伴う飲食店へ行きましたか?
    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】
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