めまいの問診票

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問診票　　末広耳鼻咽喉科　

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須めまいの症状をチェックして、記載して下さい。【複数を選択可】
    必須回るめまい、自分が動くようなめまい感について選んで下さい。【複数を選択可】

    必須ふらふらする（ふわふらする）めまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須現在のそのめまいの持続時間（1回の強いめまいの発作時間）はどれくらいでしょうか？また、改善傾向はどうでしょうか？【複数を選択可】

    めまいが、治まるまでの時間です。（例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、1回の強い持続時間は30秒とします。）

    必須そのめまいは、1日何回くらい起こりますか？また何日位起こりますか？【複数を選択可】
    必須目の前が暗くなるや、立ちくらみで、次の症状はありますか？【複数を選択可】
    必須どのように歩きにくいですか？他に動作が遅くなったり、声の調子が変わったりはありませんか？【複数を選択可】

    必須症状の今の状態は次のどれですか？

    必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須今回でめまいは2回目以上とのことですが、ここ数年のめまいの回数はどうでしょうか？【複数を選択可】
    必要&任意めまい症状を記載してください。
    必須めまいと同時または、前後して次のような症状はありますか？（ありましたか？）【複数を選択可】

    必須その難聴は、めまいの前後で変化がありましたか？【複数を選択可】
    必須その耳鳴は、めまいの前後で、変化がありましたか？【複数を選択可】
    必須その耳閉感は、めまいの前後で、変化がありましたか？【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか？【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診！！
    任意【複数を選択可】
    一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など）でもご相談ください。
    必須記憶が無い、気が遠くなった場合、一時的にでも次の症状がありますか（ありましたか）？【複数を選択可】
    以下があれば、他科（内科、脳外科・脳神経内科）でもご相談ください。
    必要他にあれば、記載してください。
    任意雲の上を歩いているような不安定感、浮動感など、非回転性のめまいが3ヶ月以上、ほぼ毎日続く場合にチェックして回答して下さい（PPPDの問診です）

    3ヶ月以上、2日に1回以上、ふわふわ感、不安定感、浮動感、が続く方は、回答してください。（PPPDの問診です。）

    今も続く症状に関して当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】

    この質問の回答は不要です。次の項目へ進んで下さい。）

    以下の動作があった時、あなたの症状の程度を（0）から（6）の数字から選んでください。
    　動作を避けている場合は（6）（耐えられない）を選んでください。（Q1からQ12まであります）

    必須Q1 ．急に立ち上がる，急に振り向くなど，急な動作をする：

    必須Q2 ．スーパーやホームセンターなどの陳列棚を見る：

    必須Q3 ．普段通りに，自分のペースで歩く：

    必須Q4 ．ＴＶや映画などで，激しい動きのある画像を見る：

    必須Q5 ．車，バス，電車などの乗り物に乗る：

    必須Q6 ．丸椅子など，背もたれやひじ掛けのない椅子に座った状態を保つ：

    必須Q7 ．何も支えなく，立ったままの状態を保つ：

    必須Q8 ．パソコンやスマートフォンのスクロール画面を見る：

    必須Q9 ．家事など，軽い運動や体を動かす作業をする：

    必須Q10．本や新聞などの細かい文字を見る：

    必須Q11．比較的早い速度で，大股で歩く：

    必須Q12．エレベーターやエスカレーターに乗る：

    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
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