問診票スマホガイド | 末広耳鼻咽喉科医院

WEB問診票で同意して送信ボタンを押されることで受診される方の個人情報を提供することに同意したものとさせて頂きます。
当院の「個人情報保護方針」はここ

WEB問診票の選び方

問診票の選択ガイドです

問診票を自動で選択出来ます

初診・再診・発熱・カゼ外来を選んで下さい	初診です再診です発熱・カゼ外来・今お使いの機器を選んで下さい。回線速度で分かれていますスマホ4Gスマホ5Gスマホ（高速wifi）タブレット（高速wifi）パソコンカゼの症状がある方へ ※発熱・咽頭痛・咳・だるさ・息苦しさ・頭痛・筋肉痛・急な鼻症状などがある方は電話連絡をお願いします。発熱、咽頭痛、咳は発熱・カゼ外来問診票を選んでください初診の方も再診の方も問診票標準に回答して下さい問診票（標準） ○前回受診されたのは次のどちらですか？ 1年以内に受診した1年以上受診していない選択今日の症状を選んで下さい。【複数を選択可】耳の症状鼻の症状花粉症・アレルギー性鼻炎口内・舌の症状のどの症状声の症状めまいいびき・無呼吸頸部（くび）の症状顔面・頭部の症状健診（学校･職場・病院）その他問診票 2番を選び回答して下さい問診票（2番）（耳・めまい・鼻・アレルギー）問診票 3番を選び回答して下さい問診票（3番）（口・のど・声・無呼吸）問診票 4番を選び回答して下さい問診票（4番）（頸部・顔）初めての方は基本の問診票 1番に回答して下さい次に症状を✔すれば 2番 3番 4番のどれに回答すれば良いのか表示されます選択今日の症状を選んで下さい。【複数を選択可】耳の症状鼻の症状花粉症・アレルギー性鼻炎口内・舌の症状のどの症状声の症状めまいいびき・無呼吸頸部（くび）の症状顔面・頭部の症状健診（学校･職場・病院）その他 1年以上受診していない方は基本の問診票 1番に回答して下さい。次に症状を✔すれば 2番 3番 4番のどれに回答すれば良いのか表示されます選択今日の症状を選んで下さい。【複数を選択可】耳の症状鼻の症状花粉症・アレルギー性鼻炎口内・舌の症状のどの症状声の症状めまいいびき・無呼吸頸部（くび）の症状顔面・頭部の症状健診（学校･職場・病院）その他健診、その他の場合は問診票 1番に回答して下さい問診票（1番）発熱・カゼ外来を受診される場合は発熱・カゼ外来専用問診票に回答して下さい発熱・カゼ外来用の問診票問診票 1番に回答終了後に問診票 2番にも回答して下さい問診票（1番）（最初はこちら）問診票（2番）（耳・めまい・鼻・アレルギー）問診票 1番に回答終了後に問診票 3番にも回答して下さい問診票（1番）（最初はこちら）問診票（3番）（口・のど・声・無呼吸）問診票 1番に回答終了後に問診票 4番にも回答して下さい問診票（1番）（最初はこちら）問診票（4番）（頸部・顔）

初診・再診・発熱・カゼ外来を選んで下さい

初診です再診です発熱・カゼ外来

・今お使いの機器を選んで下さい。回線速度で分かれています
スマホ4Gスマホ5Gスマホ（高速wifi）タブレット（高速wifi）パソコン

カゼの症状がある方へ
※発熱・咽頭痛・咳・だるさ・息苦しさ・頭痛・筋肉痛・急な鼻症状などがある方は電話連絡をお願いします。
発熱、咽頭痛、咳は発熱・カゼ外来問診票を選んでください

初診の方も再診の方も問診票標準に回答して下さい

問診票（標準）

○

前回受診されたのは次のどちらですか？

1年以内に受診した1年以上受診していない