WEB問診票について
・前もって自宅や出先で、スマホやパソコンを使って問診票に回答できます。
・事前に問診票に回答していただくと、受付がスムーズになります。
・紙への問診票の記載が不要になります。
・医院で受付を終わった後、待合室や院外の車中でも、問診票に記入出来ます。
・待合室での滞在時間を短縮できます。接触を最小限に出来ます。
・子供さん等の付添を祖父母など(詳しい病状や生活歴を知らない方に)に頼む場合、症状を把握しているご両親(等)が自宅や勤務先などで前もって記入出来ます。
・当院では「個人情報保護方針」に従い、個人情報の適切な取扱いに努めております。
・WEB問診票で同意して送信ボタンを押されることで受診される方の個人情報を提供することに同意したものとさせて頂きます。

問診票のスマホ画面(イメージ)

WEB問診票の利用をお願いします:

・久しぶりの受診・前回と違う症状で受診される方
・初めて受診される方(予めカルテを用意できます)
・カゼ症状のある方(初診の方、再診の方)

医院側では:

・問診票に回答して頂くと、当院のパソコンに内容が届きます。
・入力しにくい内容などは直接来院時にお伺いします。
・症状について電話でお聞きすることがあります。

問診票の種類

スマホ用の問診票は
問診票1番2番3番4番 に分かれています。
問診票1番は基本情報でカルテ作成に必要です。
耳鼻咽喉科領域の簡易問診としても利用出来ます。お急ぎなら問診票1番で完結出来ます。
問診票2番3番4番は、症状別の問診票です。
4G・5G回線の方は選んで下さい。

高速の5GスマホとPC用の問診票は
問診票標準です。
(スマホ用の問診票①②③④番を内蔵しています。)
5G回線・PCの方は選んで下さい。

    WEB問診票

    問診票を自動で選択出来ます

    初診・再診を選んで下さい

    発熱・咽頭痛・咳 等あれば
    (発熱・カゼ外来)を☑して下さい

    今お使いの機器を選んで下さい。回線速度で分かれています(迷えばスマホ4Gを選んでください)


    カゼの症状がある方へ
    ※発熱・咽頭痛・咳などがある方は電話連絡をお願いします。

    初診・再診は問診票標準に回答して下さい

    前回受診されたのは次のどちらですか?

    選択今回の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    問診票3番に回答して下さい

    問診票4番に回答して下さい

    初めての方は問診票1番に回答して下さい

    今回は問診票1番に回答して下さい。

    健診、その他の場合は問診票 1番 に回答して下さい

    カゼの症状がある方は※来院時間を指定させて頂きます。
    発熱・カゼ外来問診票に回答して下さい

    問診票 1番 に回答終了後に問診票 2番 にも回答して下さい

    問診票 1番 に回答終了後に問診票 3番 にも回答して下さい

    問診票 1番 に回答終了後に問診票 4番 にも回答して下さい

    WEB問診票

    症状から選んで下さい

    初めての方
    再診の方
    (1年以上受診がない方)
    迷えばこちらを選んで下さい。

    問診票①はこちら

    耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい・健診)の症状

    問診票②はこちら

    口・舌・のど・声・いびき・無呼吸・健診)の症状

    問診票③はこちら

    頸部(くび)・顔(かお)・健診)の症状

    問診票④はこちら

     WEB問診票 

    再診の方も初診の方もPCの方は
    下記の問診票・標準A Bは内容は同じです(サーバー違いです)

    (PC)の方は
    ここを選んで下さい

    問診票標準はこちら

    (PC)の方は
    ここを選んで下さい

    問診票標準はこちら

    においのアンケート、日中の眠気スコア、めまい、コロナ健康行動、胃液逆流症の問診票

    再診の方用です。初診の方、久しぶりの受診の方は、問診票の1番か標準を選んで下さい。

    日常のにおいが、どれくらいわかるか答えて下さい。20個のにおいについてお聞きします。

    問診票こちら

    いびき、無呼吸の問診です。日常の色々な状況で、どれ位眠くなるか、答えて下さい。

    問診票こちら

    ぐるぐる回るめまい、ふらふらするめまい、などをお聞きします。めまいの再診の方専用です。

    問診票こちら

    コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。
    窓口で、来院時に口頭でお聞きするのと同じ内容です。

    問診票こちら

    14個についてお聞きします。

    問診票こちら

    この質問は耳鳴りがあなたにどのような障害を引き起こしているか調べるためのものです。

    問診票こちら