・前もって自宅や出先で、スマホやパソコンを使って問診票に回答できます。
・事前に問診票に回答していただくと、受付がスムーズになります。
・紙への問診票の記載が不要になります。
・医院で受付を終わった後、待合室や
・待合室での
・子供さん等の付添を祖父母など（詳しい病状や生活歴を知らない方に）に頼む場合、症状を把握しているご両親（等）が自宅や勤務先などで
・当院では「個人情報保護方針」に従い、個人情報の適切な取扱いに努めております。
・WEB問診票で同意して送信ボタンを押されることで受診される方の個人情報を提供することに同意したものとさせて頂きます。
問診票のスマホ画面（イメージ）
・久しぶりの受診・前回と違う症状で受診される方
・初めて受診される方（予めカルテを用意できます）
・カゼ症状のある方（初診の方、再診の方）
・問診票に回答して頂くと、当院のパソコンに内容が届きます。
・入力しにくい内容などは直接来院時にお伺いします。
・症状について電話でお聞きすることがあります。
問診票の種類
問診票1番2番3番4番 に分かれています。
問診票1番は基本情報でカルテ作成に必要です。
耳鼻咽喉科領域の簡易問診としても利用出来ます。お急ぎなら問診票1番で完結出来ます。
問診票2番3番4番は、症状別の問診票です。
4G・5G回線の方は選んで下さい。
問診票標準です。
（スマホ用の問診票①②③④番を内蔵しています。）
5G回線・PCの方は選んで下さい。
WEB問診票
再診の方
問診票①はこちら
（
問診票②はこちら
（
問診票③はこちら
（
問診票④はこちら
WEB問診票
下記の問診票・標準A Bは内容は同じです（サーバー違いです）
においのアンケート、日中の眠気スコア、めまい、コロナ健康行動、胃液逆流症の問診票
再診の方用です。初診の方、久しぶりの受診の方は、問診票の1番か標準を選んで下さい。
日常のにおいが、どれくらいわかるか答えて下さい。20個のにおいについてお聞きします。
問診票こちら
いびき、無呼吸の問診です。日常の色々な状況で、どれ位眠くなるか、答えて下さい。
問診票こちら
ぐるぐる回るめまい、ふらふらするめまい、などをお聞きします。めまいの再診の方専用です。
問診票こちら
コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。
窓口で、来院時に口頭でお聞きするのと同じ内容です。
問診票こちら