WEB問診票（3番） | 末広耳鼻咽喉科医院

問診票 3番
再診の方専用

カゼの症状がなければ問診票3番を選択

複数部位の症状では問診票1番を選択

発熱・咽頭痛等は発熱外来問診票を選択

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問診票　　末広耳鼻咽喉科　

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カゼの症状があるかないか選んでください	カゼ症状なしカゼ症状あり（発熱・咽頭痛・咳など）必須初診か再診か選んでください初めての受診再診（1年以内に受診した）再診（1年以上受診していない）必須症状の部位を選んでください。【複数を選択可】 (耳・めまい・鼻・花粉症・アレルギー性鼻炎) (口内・舌・のど・声・いびき・無呼吸) (くび・顔面・頭部) 次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票3番が開きます。次に進む（問診票3番へ）次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票1番が開きます。次に進む（問診票1番へ）必須カゼ症状がある方は該当症状を☑して下さい【複数を選択可】本日発熱有り数日以内に発熱あり咽頭痛咳急に声が出しにくい10日内の嗅覚・味覚障害今回は発熱カゼ外来問診票をクリック（タップ）して下さい。発熱カゼ症状外来問診票　次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票3番が開きます。次に進む（問診票3番へ）次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票1番が開きます。次に進む（問診票1番へ）

カゼの症状があるかないか選んでください

カゼ症状なし

カゼ症状あり（発熱・咽頭痛・咳など）

必須初診か再診か選んでください

初めての受診

再診（1年以内に受診した）

再診（1年以上受診していない）

必須症状の部位を選んでください。【複数を選択可】
(耳・めまい・鼻・花粉症・アレルギー性鼻炎)

(口内・舌・のど・声・いびき・無呼吸)

(くび・顔面・頭部)

次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票3番が開きます。