末広耳鼻咽喉科医院の問診です。受診希望の方は、回答して送信して下さい。チェック忘れがあれば、表示されます。
    回答しても順番はとれていませんので、再診の方は、webで順番予約をご利用下さい。
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    任意診察券の番号があれば記載して下さい。再診の予約もご利用下さい。
    任意です。当院を受診するきっかけを教えて下さい。【複数を選択可】
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    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
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    必須0歳から15歳までの方は体重など、大人の方は、運転の有無などお聞きします。

    15歳までの方は体重を教えて下さい。21.5kgなら21.5。

    小学校入学前なら、集団保育(保育園・幼稚園)ですか?
    保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】
    車両の運転をしますか?
    タバコを吸いますか?
    必須性別

    必須女性の方はお答え下さい。
    必須女性の方はお答え下さい。
    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    必須前回のお答えと同じですか?変わっている場合は記載してください。
    必須薬剤名記載、その薬でどう具合が悪くなりましたか?。
    必須食べ物のアレルギーはありますか?

    必須前回のお答えと同じですか?変わっている場合は記載してください。
    必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか?。
    必須禁止されている薬はありますか?

    必須前回のお答えと同じですか?変わっている場合は記載してください。
    必須禁止の薬剤名を教えて下さい。
    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    必須前回のお答えと同じですか?変わっている場合は選んでください。
    必須今までかかった病気をを一覧から選ぶか、または、直接書くか選んでください。
    必須治療中の病気を一覧から選ぶか、または、直接書くか選んでください。
    必須今までかかった病気を選んで下さい。【複数を選択可】
    今までかかった病気の疾患名を教えて下さい。(選択肢がない場合、その他を選んだ場合にも)
    必須治療中なら選択して下さい。【複数を選択可】
    治療中の疾患名を教えて下さい。(選択肢がない場合、その他を選んだ場合にも)
    必須今までに手術を受けたことがありますか?

    必須前回のお答えと同じですか?変わっている場合は選んで、記載をしてください。
    必須耳鼻科を選んだら、項目から選び、他の科を選んだら、記載してください。【複数を選択可】
    必須耳鼻科の手術を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須・耳鼻科で選択枝がない場合と・他科での手術の場合--お書き下さい。
    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?

    必須前回のお答えと同じですか?変わっている場合は選択して名前が分かれば記載してください
    必須処方されてる薬を一覧から選ぶか、または、直接記載するか選んでください。
    必須何の薬ですか?選んでください。【複数を選択可】
    必須薬剤名を教えて下さい。
    必須今日は、どのような症状で受診されますか?症状をチェックして、簡単に記載して下さい。【複数を選択可】

    必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須耳が痛いのは、乳幼児ですか?子供さんなら症状を言える年令ですか?
    必須耳を痛がるのは、子供さんですね。次から選んでください。【複数を選択可】
    症状を正確に言えない子供さんを想定しています。
    必須痛みの場所は、耳のどのあたりですか?選んでください。【複数を選択可】
    必須耳の痛みで、以下があれば選んでください。【複数を選択可】
    必須耳鳴について、選んでください。【複数を選択可】
    必須聞こえにくい(難聴)について、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ある日、突然に難聴になった場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    突然というのは、○月○日の朝になったと言えることです。
    必須聞こえにくい(難聴)場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須子供さんの難聴の疑いですね?【複数を選択可】
    必須耳のふさがり(耳閉)について、選んでください。【複数を選択可】
    必要耳の症状を記載して下さい。
    必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どういう鼻水(鼻汁)ですか?次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻がつまる場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須においについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須鼻血は子供さんですか?大人ですか?
    応急処置をしても、鼻からも、のどからも大量に出てとまらない場合は救急要請!
    必須鼻血は子供さんですね。選んでください。【複数を選択可】
    必須大人の鼻血の場合選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻の痛みの場所や症状を次から選んでください。【複数を選択可】
    必須ほほ(頬)の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    (頬の痛みが強くなると、顔面痛や目の奥や歯の痛みも感じることがあります。)
    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状の時期や原因など、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】
    必要鼻の症状を記載して下さい
    必要花粉症、アレルギー性鼻炎で他に何かあれば記載してください。
    必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須味が分からない、分かりにくい場合、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須口が乾く場合、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須舌の痛み、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須口内のかゆみがある場合は次のどれですか?【複数を選択可】
    必要口内・舌の症状を記載して下さい
    必須咽頭喉頭(のど)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須食べ物が飲み込みにくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須咳の期間はどれくらいですか?【複数を選択可】
    必須どういう咳ですか?【複数を選択可】
    咳をしすぎて胸が痛い、息がしにくい、息苦しい、ゼーゼー、ヒューヒューする時は、内科か小児科の受診をお薦めします。) 
    咳と、発熱や体のだるさ等あれば、当院ではなく、コロナウイルス受診相談センターで相談して下さい。
    必須ノドの痛みについて、選んで下さい。【複数を選択可】
    必須扁桃炎について選んで下さい。【複数を選択可】
    必須のどのつまり感・違和感について選んで下さい。【複数を選択可】
    必須血痰や、痰に血が混ざる場合、次から選んでください。【複数を選択可】 
    ”咳をすると血が出る””ごぼっと鮮血が出る”等は、まず内科で相談して下さい。
    必要のどの症状を記載して下さい
    必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須声がつまる、声がふるえる、声が途切れるなどの症状がある場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須声がかれる(かすれる)、声が出にくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必要声の症状を記載して下さい
    必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須歩きにくい場合、一時的にでも次の症状がありますか(ありましたか)?【複数を選択可】
    以下があれば(一時的にでも、あったら)、他科(脳外科・脳神経内科)など)でもご相談ください。
    必須気が遠くなった場合、一時的にでも次の症状がありますか(ありましたか)?【複数を選択可】
    以下があれば、他科(内科、脳外科・脳神経内科)でもご相談ください。
    必須立ちくらみで、次の症状はありますか?【複数を選択可】
    以下が複数あれば、起立性調節障害の可能性があります。難聴・耳鳴がなければ、他科(内科・小児科など)でもご相談ください。)
    必須そのめまいは、どのようなときに起きましたか?【複数を選択可】
    必須そのめまいの持続時間はどれくらいでしょうか?【複数を選択可】
    必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!
    必要めまい症状を記載してください。
    必須いびき・無呼吸の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どれ位、うとうと(眠ってしまう)しますか?(1から8まで選んで下さい)
    1.座って何かを読んでいるとき:
    必須2.座ってテレビを見ているとき:
    必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき:
    必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき:
    必須5.午後に横になって、休息を取っているとき:
    必須6.座って人と話をしているとき:
    必須7.昼食をとった後静かに座っているとき:
    必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき:ここまで選んで下さい
    必須頸部(くび)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必要頸部(くび)の症状を記載してください
    必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須顔の半側が麻痺(顔が曲がる)している場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須顔が痛い場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須顔の痛みが数秒以内(長くて数分)の場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須頬(ほほ)の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須顔が腫れている場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!
    必要顔面・頭部の症状を記載してください
    必須健診は、どこで受けましたか?または健診の希望がありますか?
    必須学校健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】
    必須健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】
    必要健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。
    必須その他の症状を記載してください
    必須その症状は何日前からですか?
    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?

    任意あれば、診断結果や処方薬などご記入ください

    必須痛みがありますか?ある場合、痛みの程度は?

    必須痛みの強さを数字で選んでください。(0)=痛み無し(5)=これ以上の痛みはない
    必須痛みについて、次から選んでください?【複数を選択可】
    必須本日発熱はありますか?

    必須発熱は、何度くらいですか?【複数を選択可】
    (咽頭痛・咳・だるさ、などカゼ症状、味覚嗅覚異常などがあれば、相談の目安を参考にして、疑わしい方はコロナウイルス受診相談センターで相談して下さい。)
    必須発熱以外に、以下がありますか?【複数を選択可】
    必須最近、発熱の状況はどうでしたか?【複数を選択可】

    必須発熱は、何度くらいでしたか?【複数を選択可】
    (咽頭痛・咳・だるさ、などカゼ症状、味覚嗅覚異常などがあれば、相談の目安を参考にして、疑わしい方はコロナウイルス受診相談センターで相談して下さい。)
    必須来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。(:車で待ちたい:検査希望あり:検査で陽性(陰性))など

    任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
    必須来院の予定を選んでください?

    任意回答して2日以上経過した場合は、来院日にホームページの、コロナ予防健康行動問診票を再度チェックをお願いします。
    以下はコロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。必ず、記入して下さい。当院ではコロナウイルスの検査はしておりません。
    必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】
    必須2.最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか?【複数を選択可】
    必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触(せっしょく)がありましたか?【複数を選択可】
    必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか?【複数を選択可】
    必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか?
    必須6.2~3週間以内にコロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?
    必須上記(1.)から(6.)の質問で、同居の家族や、行動を共にしてる人で該当する人がいますか?
    必須2週間以内に、県外から来た人(家族、友人)と接触交流はありましたか?
    必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか?
    必須2週間以内に、不特定多数と接触する、接待を伴う業務(アルバイト含む)をしましたか?
    必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか?
    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】
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