末広耳鼻咽喉科医院の問診です。受診希望の方は、回答して送信して下さい。
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    必要郵便番号(番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。)必要都道府県必要市区町村以降の住所
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    必須0歳から15歳までの方は体重など、大人の方は、運転の有無などお聞きします。
    必要15歳までの方は体重を教えて下さい。21.5kgなら21.5。
    必要小学校入学前なら、集団保育(保育園・幼稚園)ですか?
    必要車両の運転をしますか?
    必要タバコを吸いますか?
    必要(両親、兄弟)にアトピー体質の方はいますか?
    必要保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】
    任意職業【複数を選択可】
    必須性別
    必須女性の方はお答え下さい。
    必須女性の方はお答え下さい。
    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね?
    必須薬剤名記載、その薬でどう具合が悪くなりましたか?
    必須食べ物のアレルギーはありますか?
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね?
    必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか?
    必須禁止されている薬はありますか?
    以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね?]
    必須禁止の薬剤名を教えて下さい。
    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。
    以前に受診された日以降の病気ですね?そうならお答え下さい。
    必要今までかかったおもな病名を一覧から選ぶか、または、直接書くか選んでください。
    必要治療中の病気を一覧から選ぶか、または、直接書くか選んでください。
    必要今までかかったおもな病名を選んで下さい。【複数を選択可】
    必要選択肢がない時と、"直接書く"を選択した時には、今までかかったおもな病名を書いて下さい
    病名をチェックした時は、記載不要です
    必要治療中の病名を選択して下さい。【複数を選択可】
    必要選択肢がない時と、"直接書く"を選択した時には、治療中の病名を書いて下さい
    治療中の病名をチェックした時は、記載不要です
    必須今までに手術を受けたことがありますか?
    以前に受診された日以降に受けた手術ですね?選ぶか書いて下さい。
    必要(耳鼻科の手術名は選び、他科の手術名は書く)、または、(耳鼻科・他科の手術名を直接書く)か選んでください。
    必要耳鼻科を選んだら、項目から選び、他の科を選んだら、記載してください。【複数を選択可】
    必要受けたことのある耳鼻科の手術名を選んで下さい。【複数を選択可】
    必要耳鼻科の手術名の選択肢がない時と、"直接書く"を選択した時と、他科の手術を受けた時には、手術名を書いて下さい
    他科の手術を受けてない時、耳鼻科の手術名をチェックした時は、記載不要です
    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?
    以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね?
    必要処方されている薬を一覧から選ぶか、または、直接書くか、薬手帳か選んでください。【複数を選択可】
    必要何の薬ですか?選んでください。【複数を選択可】
    必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい
    必須今回は、どのような症状で受診されますか?症状をチェックして、簡単に記載して下さい。【複数を選択可】
    必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須耳が痛いのは、乳幼児ですか?大人ですか?子供さんなら症状を言える年令ですか?
    必須耳を痛がるのは、子供さんですね。次から選んでください。【複数を選択可】
    症状を正確に言えない子供さんを想定しています。
    必須痛みの場所は、耳のどのあたりですか?選んでください。【複数を選択可】
    必須耳の痛みと共に、以下があれば選んでください。【複数を選択可】
    必須耳の前が痛い時、以下の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須耳の後部の痛みや、短い痛みがくり返す時は以下から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須耳がかゆい時、該当する項目をチェックしてください。【複数を選択可】
    生まれたばかりの赤ちゃんは、外耳道が狭く、色のついた分泌物が見られ、においがしたり耳だれと間違うことがあります。胎脂と耳垢の混合物です。
    必須聞こえにくい(難聴)について、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ある日、突然に難聴になった場合、次から選んで下さい。
    【複数を選択可】(突然というのは、○月○日の朝になったと言えることです。(その後、数日かけて聞こえが悪くなることもあります)
    必須聞こえにくい(難聴)場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須子供さんの難聴の疑いですね?【複数を選択可】
    必須耳のふさがり(耳閉)について、選んでください。【複数を選択可】
    必須音が耳にひびく場合、該当する項目を選んでください。【複数を選択可】
    必須耳鳴について、選んでください。【複数を選択可】
    必須補聴器について、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必要耳の症状を記載して下さい。
    必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どういう鼻水(鼻汁)ですか?次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻がつまる場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻の痛みの場所や症状を次から選んでください。【複数を選択可】
    必須ほほ(頬)の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    (頬の痛みが強くなると、顔面痛や目の奥や歯の痛みも感じることがあります。)
    必須鼻血は子供さんですか?大人ですか?
    応急処置をしても、鼻からも、のどからも大量に出てとまらない場合は救急要請!
    必須鼻血は子供さんですね。選んでください。【複数を選択可】
    必須大人の鼻血の場合選んでください。【複数を選択可】
    必須においについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須いつ頃からですか?
    急に嗅覚(におい)や味覚(あじ)の異常を感じた場合は2週間程度まずは様子を見て下さい。その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、地域のコロナ相談センターや医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく2週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。
    においについて答えて下さい。(1から20まで選んで下さい)
    必須1.炊けたご飯:
    必須2.味噌:
    必須3.海苔:
    必須4.醤油:
    必須5.パン屋:
    必須6.バター:
    必須7.カレー:
    必須8.炒めたニンニク:
    必須9.みかん:
    必須10.イチゴ:
    必須11.緑茶:
    必須12.コーヒー:
    必須13.チョコレート:
    必須14.家庭用ガス:
    必須15.生ゴミ:
    必須16.材木:
    必須17.汗:
    必須18.糞便:
    必須19.花:
    必須20.香水:
    必要鼻の症状を記載して下さい
    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状の時期や原因など次から選んでください。【複数を選択可】
    あればチェックアレルギーの検査で、何が陽性でしたか?わかればチェックして下さい【複数を選択可】

     〈通年性〉
     〈花粉〉
     〈動物〉
     〈カビ〉
     〈昆虫〉
    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を教えて下さい。
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を選んで下さい。
    (当院からの処方薬なら*当院からの処方薬*のチェックのみで可。)選ぶのが煩雑なら薬剤名を記載して下さい。【複数を選択可】

    必要内服薬の名前を書いてください。
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を教えて下さい。
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を選んで下さい。
    (当院からの処方薬なら*当院からの処方薬*のチェックのみで可。)【複数を選択可】

    必要点鼻薬点眼薬の名前を書いてください。
    必要その他を選んだ時と花粉症、アレルギー性鼻炎で他に何かあれば記載してください。
    必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須味が分からない、分かりにくい場合、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須口が乾く場合、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須舌の痛み、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須口内のかゆみがある場合は次のどれですか?【複数を選択可】
    必要口内・舌の症状を記載して下さい
    必須咽頭喉頭(のど)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須扁桃炎について選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ノドの痛みについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須食事の時のノドの痛みの程度を教えて下さい。【複数を選択可】
    チェック不要です次の症状が複数あれば、声帯に近いのどの奥の強い炎症や、急性喉頭蓋炎の可能性があります。入院治療が必要になることがあります。まず電話して、症状を、相談しましょう。

    必須過去に、咽頭痛を起こす次の疾患で治療をうけたことがありますか?【複数を選択可】
    必須のどのつまり感・違和感について選んで下さい。【複数を選択可】
    必須食べ物が飲み込みにくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須咳の期間はどれくらいですか?【複数を選択可】
    咳だけ続く場合や、咳と痰だけがある場合で、鼻やのどの症状が無いか(軽い)時は、最初に内科か小児科の相談・受診をお薦めします。
    必須どういう咳ですか?【複数を選択可】
    咳に加えてや、発熱や体のだるさ等があれば、当院ではなく、かかりつけ内科・小児科、またはコロナウイルス受診相談センターで相談して下さい。
    チェック不要息苦しさは、喘息や肺炎など肺の疾患によるものや、心不全など心臓疾患が原因でおこることがあります。耳鼻科では対応出来ません。
    次の症状があれば、内科・小児科に相談することをお勧めします。
    チェック不要(胸に耳を近づけると)ゼーゼー・ヒューヒューする音が聞こえる時は、気管支が狭くなっている場合の症状です。喘息や、気管支炎なども疑われます。耳鼻科では対応出来ません。
    次の症状がある時は、小児科、内科で相談することをお勧めします。
    必須血痰や、痰に血が混ざる場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    ”咳をすると血が出る””ごぼっと鮮血が出る”等は、まず内科で相談して下さい。
    必要のどの症状を記載して下さい
    必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須声がかれる(かすれる)、声が出にくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須声がつまる、声がふるえる、声が途切れるなどの症状がある場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必要声の症状を記載して下さい
    必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ぐるぐる回るめまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ふらふらする(ふわふらする)めまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいの持続時間(1回の強いめまいの発作時間)はどれくらいでしょうか?また、改善傾向はどうでしょうか?【複数を選択可】
    めまいが、治まるまでの時間です。(例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、1回の強い持続時間は30秒とします。)
    必須そのめまいは、1日何回くらい起こりますか?または週に何回くらい起こりますか?【複数を選択可】
    必須目の前が暗くなるや、立ちくらみで、次の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須どのように歩きにくいですか?他に動作が遅くなったり、声の調子が変わったりはありませんか?【複数を選択可】
    必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どの位の頻度で起こりますか?【複数を選択可】
    必須めまいと同時または、前後して他の症状はありますか?(ありましたか?)【複数を選択可】
    必須その難聴は、めまいの前後で変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳鳴は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳閉感は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!
    必須一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など)でもご相談ください。【複数を選択可】
    必須記憶が無い、気が遠くなった場合、一時的にでも次の症状がありますか(ありましたか)?【複数を選択可】
    以下があれば、他科(内科、脳外科・脳神経内科)でもご相談ください。
    必要めまい症状を記載してください。
    必須いびき・無呼吸は、大人ですか?子供さんです?
    必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須日中のことついて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どれ位、うとうと(眠ってしまう)しますか?(1から8まで選んで下さい)
    必須1.座って何かを読んでいるとき:
    必須2.座ってテレビを見ているとき:
    必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき:
    必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき:
    必須5.午後に横になって、休息を取っているとき:
    必須6.座って人と話をしているとき:
    必須7.昼食をとった後静かに座っているとき:
    必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき:ここまで選んで下さい
    数字を足して下さい。
    合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を:
    11点から15点は早い時期に検査を:
    6 点から 10 点は要注意:
    5点以下は問題なし:
    必要いびき無呼吸についてその他の症状があれば記載して下さい
    子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。
    必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】
    任意いびき、無呼吸で気になる症状、を記載してください
    必須頸部(くび)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須痛みのあるのは、頸部(くび)のどこですか?【複数を選択可】
    必須耳の下、あごの下の腫れについて選んで下さい。【複数を選択可】
    (耳下腺は耳の下(えらが張った部分の前後下)、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります)
    必須頸部(くび)のグリグリや腫れがあれば、次から選んで下さい【複数を選択可】
    必要頸部(くび)の症状を記載してください
    必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須顔の半側が麻痺(顔が曲がる)している場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須顔が痛い場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須1回の顔の痛みが、数秒以内(長くて数分)の場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須頬(ほほ)の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須顔が腫れている場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!
    必要顔面・頭部の症状を記載してください
    必須健診は、どこで受けましたか?または健診の希望がありますか?
    必須学校健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】
    必須健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】
    必要健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。
    必須その他の症状を記載してください
    必須その症状は何日前からですか?
    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?
    任意あれば、診断結果や処方薬などご記入ください
    必須痛みの有無は?ある場合、痛みの程度を選んで下さい。
    必須(0)痛み無し(5)これ以上の痛みはない
    痛みの強さを数字で選んでください。
    必須痛みについて、次から選んでください?【複数を選択可】
    必須本日発熱はありますか?
    必須発熱は、何度くらいですか?【複数を選択可】
    (熱と咳だけ、強い咳、息苦しさや、強いだるさがある方は、相談の目安を参考にして、疑わしい方はコロナウイルス受診相談センターか、かりつけ内科、小児科で相談して下さい。)
    受診希望の方で、発熱や咽頭痛、急な鼻水、鼻閉、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、まず電話で相談をして下さい。
    必須発熱以外に、以下がありますか?【複数を選択可】
    必須最近、発熱の状況はどうでしたか?【複数を選択可】
    必須発熱は、何度くらいでしたか?【複数を選択可】
    (熱と咳だけ、強い咳、息苦しさや、強いだるさがある方は、相談の目安を参考にして、疑わしい方はコロナウイルス受診相談センターか、かりつけ内科、小児科で相談して下さい)
    受診希望の方で、昨日までに発熱があり、咽頭痛、急な鼻水、鼻閉、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、電話で相談をして下さい。
    必須来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。(:車で待ちたい:検査希望あり:検査で陽性(陰性)など)
    任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
    必須来院の予定を選んでください。(予約ではありません)
    任意回答して2日以上経過した場合は、来院日にホームページの、コロナ予防健康行動問診票を再度チェックをお願いします。
    以下はコロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。
    必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】
    必須2.最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか?【複数を選択可】
    必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触(せっしょく)がありましたか?【複数を選択可】
    必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか?【複数を選択可】
    必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか?
    必須6.2~3週間以内にコロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?
    必須上記(1.)から(6.)の質問で、同居の家族や、友人、同僚、学校などで該当する人がいますか?
    必須2週間以内に、県外から来た人(家族、友人)と接触交流はありましたか?
    必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか?
    必須2週間以内に、不特定多数と接触する、接待を伴う業務(アルバイト含む)をしましたか?
    必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか?
    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】
    必須回答して下さい。(スパムメール防止のためです)
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    来院時に受付で「web問診に回答した」とお伝え下さい。内容について、電話でお聞きすることがあります。
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    必須項目必須の質問に回答していない時は送信できません。戻って「必須項目に入力してください。」の表示を確認して下さい。元号の令和を入力してください。


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