WEB問診票（4番） | 末広耳鼻咽喉科医院

問診票 4番

頸部（くび）の症状　顔面の症状の問診票です。

再診の方専用です。

初診の方は問診票1番を選んで下さい。

問診票について

カゼの症状がない→問診票4番に回答

発熱・カゼの症状がある→発熱カゼ外来問診票に回答

以下の案内に従って下さい。

①発熱・咽頭痛・咳等がない方は【カゼ症状なし】を☑して下さい。 ②初めてか、再診か選んでください。	✔して案内に従って下さい。カゼ症状なし初めての受診再診（1年以内に受診した）再診（1年以上受診していない）必須本日の症状を選んでください。【複数を選択可】耳の症状・めまい・鼻の症状・花粉症・アレルギー性鼻炎口内・舌の症状・のどの症状・声の症状・いびき・無呼吸頸部（くび）の症状・顔面・頭部の症状次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票4番が開きます。次に進む（問診票4番へ）次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票1番が開きます。次に進む（問診票1番へ）
カゼ症状がある方は【該当症状】を☑して下さい	✔して案内に従って下さい。本日発熱有り数日以内に発熱あり咽頭痛咳急に声が出しにくい10日内の嗅覚・味覚障害今回は発熱カゼ外来問診票をクリック（タップ）して下さい。発熱カゼ症状外来問診票　次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票4番が開きます。次に進む（問診票4番へ）次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票1番が開きます。次に進む（問診票1番へ）

①発熱・咽頭痛・咳等がない方は【カゼ症状なし】を☑して下さい。
②初めてか、再診か選んでください。

✔して案内に従って下さい。

カゼ症状なし

初めての受診再診（1年以内に受診した）再診（1年以上受診していない）

必須本日の症状を選んでください。【複数を選択可】
耳の症状・めまい・鼻の症状・花粉症・アレルギー性鼻炎口内・舌の症状・のどの症状・声の症状・いびき・無呼吸頸部（くび）の症状・顔面・頭部の症状

次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票4番が開きます。

次に進むをクリック（タップ）して下さい。問診票1番が開きます。

カゼ症状がある方は【該当症状】を☑して下さい

✔して案内に従って下さい。