岡山市 末広耳鼻咽喉科医院
必須の項目は必ず回答して下さい。（：忘れると送信出来ません）必要と任意の項目はなるべく回答して下さい（なければ省略可能です）症状の記入欄は選択枝以外に追加があれば簡略に記述して下さい。
再診の方は受診日にWEB受付（順番取り）をご利用下さい。（8時半から稼働しています。診察券のQRコードを読んで下さい）
電話番号を入力して下さい
必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか？6ヶ月以内6ヶ月～1年前1年～2年前2年～3年前何年も前わからないが大分前
○基本情報の問診票の①番にも後ほど回答をお願いします（画面下方から選べます）
必須性別男性女性
必須女性の方はお答え下さい。妊娠していない妊娠している可能性はある該当しない
必須女性の方はお答え下さい。授乳していない授乳している該当しない
必須薬のアレルギー（内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと）はありますか？ないあるある（以前の申告と同じ、あるいは別問診票で回答済み）
必要その薬でどう具合が悪くなりましたか？【複数を選択可】蕁麻疹（皮疹）くちびるの腫れまぶたの腫れ喘息発作ゼーゼー、呼吸困難気分不良失神（意識不明）嘔吐下痢腹痛ショックその他
必須薬剤名記載、その薬でどう具合が悪くなりましたか？
必須現在処方されている薬はありますか？とくになし処方薬あり処方薬あり（以前の申告と同じ、あるいは別問診票で回答済み）
任意次の中に定期的に服用している薬はありますか？【複数を選択可】血圧の薬糖尿病の薬抗凝固剤（血液をサラサラにする薬）ステロイドその他ありこの中にはなし
必要薬の名前を直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】直接書く薬手帳を持参します受診時に申告します薬の回答は済ませました薬の名前はわかりません（忘れたを含む）
必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい
必須0歳から6歳までの乳幼児を連れて、来院される保護者の方は、選んでください（付き添いの子供さんも含めて）（一緒に行く）0歳児～6歳児が、います6歳児以下は、いません該当しない
必須乳幼児を含めて、同行される子供さんは、2人以上（複数人）ですか？１人ですか？（保護者以外の子供さんの合計人数です。）２人以上（複数人）ですひとりです該当しない
必須乳幼児を含めて、同行の子供さんは2人以上ですね。次から選んでください【複数を選択可】全員ひとりで待てますひとりでは、待てない乳幼児がいますベビーカーを使っている乳幼児がいます保護者も２人以上（複数）同行します
○同行の小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。（ベビーカーをお使いの場合）（保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機する場面を想定しています）
○乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。保護者の方が診察希望の場合は、（ベビーカーをお使いの場合は）診察中に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。
○複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。
○初診の方は、この4番の回答が終わったら、問診票の1番に回答をお願いします（画面下方から選べます）
○この4番の回答が終わったら、問診票の1番に回答をお願いします（画面下方から選べます）
誕生の年を選んで下さい2022年（令和4年）2021年（令和3年）2020年（令和2年）2019年（令和1年）2019年（平成31年）2018年（平成30年）2017年（平成29年）2016年（平成28年）2015年（平成27年）2014年（平成26年）2013年（平成25年）2012年（平成24年）2011年（平成23年）2010年（平成22年）2009年（平成21年）2008年（平成20年）2007年（平成19年）2006年（平成18年）2005年（平成17年）2004年（平成16年）2003年（平成15年）2002年（平成14年）2001年（平成13年）2000年（平成12年）1999年（平成11年）1998年（平成10年）1997年（平成9年）1996年（平成8年）1995年（平成7年）1994年（平成6年）1993年（平成5年）1992年（平成4年）1991年（平成3年）1990年（平成2年）1989年（平成1年）1989年（昭和64年）1988年（昭和63年）1987年（昭和62年）1986年（昭和61年）1985年（昭和60年）1984年（昭和59年）1983年（昭和58年）1982年（昭和57年）1981年（昭和56年）1980年（昭和55年）1979年（昭和54年）1978年（昭和53年）1977年（昭和52年）1976年（昭和51年）1975年（昭和50年）1974年（昭和49年）1973年（昭和48年）1972年（昭和47年）1971年（昭和46年）1970年（昭和45年）1969年（昭和44年）1968年（昭和43年）1967年（昭和42年）1966年（昭和41年）1965年（昭和40年）1964年（昭和39年）1963年（昭和38年）1962年（昭和37年）1961年（昭和36年）1960年（昭和35年）1959年（昭和34年）1958年（昭和33年）1957年（昭和32年）1956年（昭和31年）1955年（昭和30年）1954年（昭和29年）1953年（昭和28年）1952年（昭和27年）1951年（昭和26年）1950年（昭和25年）1949年（昭和24年）1948年（昭和23年）1947年（昭和22年）1946年（昭和21年）1945年（昭和20年）1944年（昭和19年）1943年（昭和18年）1942年（昭和17年）1941年（昭和16年）1940年（昭和15年）1939年（昭和14年）1938年（昭和13年）1937年（昭和12年）1936年（昭和11年）1935年（昭和10年）1934年（昭和9年）1933年（昭和8年）1932年（昭和7年）1931年（昭和6年）1930年（昭和5年）1929年（昭和4年）1928年（昭和3年）1927年（昭和2年）1926年（昭和1年）1926年（大正15年）1925年（大正14年）1924年（大正13年）1923年（大正12年）1922年（大正11年）1921年（大正10年）1920年（大正9年）
耳下腺は耳の下（えらが張った部分の前後下）、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります
必須頸部（くび）の症状の今の状態は次のどれですか？最初と同程度改善傾向悪化傾向今は普通該当しない
必要&任意頸部（くび）の症状を記載してください
必須顔面・頭部の症状の今の状態は次のどれですか？最初と同程度改善傾向悪化傾向今は普通該当しない
必要&任意顔面・頭部の症状を記載してください
必要&任意健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。
必須その他の部位の症状があれば記載してください。あるいは、直接症状を記載して下さい。
症状は何日前からあるのか選んで下さい今日から昨日から2日前から3日前から4日前から5日前から6日前から1週間～2週間前から2週間～3週間前から3週間～4週間前から1ヶ月～2ヶ月前から2ヶ月～3ヶ月前から3ヶ月～6ヶ月前から6ヶ月～12ヶ月前から1年以上前から症状はないので該当無し
任意受診されていれば、検査結果や診断結果や処方薬などご記入ください
必須（０）＝痛み無し （５）＝これ以上の痛みはない痛みの強さを数字で選んでください。（０）（痛み無し）（１）（ほんの少し）（２）（少し）（３）（中くらい痛い）（４）（とても痛い）（５）（これ以上ない痛み）
（F）乳幼児で判定が難しい
乳幼児（症状を言えない年令）の方は保護者の方が様子を観察して選んで下さい（少しの痛み）らしい（中くらの痛み）らしい（かなりの痛み）らしい（はっきりしないが痛みはあると思う）
必須痛みについて、次から選んでください【複数を選択可】痛み止めは使ってない痛み止めを使用している鎮痛剤を使いたいが持ってないその他
任意咽頭痛がある方は次から選んでくださいのどの痛みは無いノドの痛みはあるが普通に食べているノドの痛みは強いが食べているノドの痛みが強くて食べにくいノドの激痛で、飲み込めない。食事が出来ない
必須本日の体温を選んで下さい【複数を選択可】平熱（36度台）（37度台前半）（37度台後半）計っていない
必須過去2週間に発熱は、ありましたか？なかったあった
発熱や咽頭痛、咳、鼻水などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、まず電話で相談をして下さい。
必須昨日、今日の発熱は、何度くらいありましたか？【複数を選択可】（37度台前半）（37度台後半）（38度台前半）（38.5度以上）解熱剤を使用している（36度台（平熱が低い））平熱
必須発熱以外に、以下がありますか？【複数を選択可】全てなし咳が出る痰が出る息苦しい全身がだるいにおい、味の異常（分かりにくい）腹痛嘔吐下痢筋肉・関節痛有り
必須過去2週間、発熱の状況はどうでしたか？【複数を選択可】昨日あった2日前にあった3日前にあった4日～7日前にあった1週間～2週間前にあった2週間～3週間前にあったずっとない
必須発熱は、何度くらいでしたか？【複数を選択可】（37度台前半）（37度台後半）（38度台前半）（38.5度以上）（36度台（平熱が低い））
必須車かそれ以外か選んでください。（なるべく車での来院をお願いします。）
車徒歩自転車タクシーその他
任意車の形、色系を選んでください。（※駐車場での識別のためです）
（車の形）（セダン）（軽自動車）（コンパクトカー（ハッチバック））（ワゴン）（ミニバン）（ワンボックス）（SUV）（クーペ）その他（車の色）白黒シルバーグレー青赤えんじ色ピンク茶系緑黄色その他
必須周囲で発熱の方はいらしゃいましたか？【複数を選択可】（発熱の人はいない）（友人が発熱）（知り合いが発熱）（家族（同居人）が発熱）（仕事関係の人が発熱）（クラスに発熱者有り）（訪問する施設で発熱者有り）周囲にコロナ、インフルエンザの感染者はいましたか？（家族、仕事関係、学校、デイケア、訪問施設等）【複数を選択可】（周囲にコロナ、インフルエンザ感染者はいない）（周囲にコロナ感染者あり）（周囲にインフルエンザ感染者あり）（わからない）（その他）
必須どの検査を希望しますか？【複数を選択可】コロナのＰＣＲ検査コロナの抗原検査インフルエンザの検査聴力検査睡眠時無呼吸の検査内視鏡検査アレルギーの検査その他該当無し
任意今回の症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。
任意車の形、色系を選んでください。（※駐車場での識別のためです）（車以外は回答不要）
必須再診の方は該当をチェックして下さい住所・保険証など個人情報は前回と同じです1年以上受診していない、又は個人情報の変更があります先ほど（問診票①番）の回答を済ませました
必須該当をチェックして下さい先ほど（問診票①番）の回答を済ませましたこの後に（問診票①番）に回答します
では、この4番の問診の回答で終了です。この後に問診票①番への回答は不要です。
問診票①番は画面下方から選べます
以下の8個の質問に回答して下さい。 ・別の番号の問診票で、回答を済ませた方だけ《8個の回答を済ませました》を☑にして下さい。 ・☑にすると質問が非表示になります 迷う方は8個の回答を続けて下さい
8個の回答を済ませました（別番号の問診票で）
省略せずに回答をお願いします。（別の番号の問診票で8個の質問に回答・送信をした記憶がない場合は、✓を外して回答をお願いします。）
必須症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】特になし発熱熱が出るので解熱剤で対応しているのどが痛い咳がでる痰が出る息苦しい体がだるい下痢筋肉痛頭痛
（味も、においも、わかる）においがわかりにくい味がわかりにくい
必須2週間以内に、コロナ感染者や濃厚接触者との同居や、会話、飲食はありましたか？【複数を選択可】特になし同居人が感染者同居人が濃厚接触者感染者とマスクなしで会話あり感染者とマスクなしで会話、飲食あり自分が濃厚接触者だった
必須2週間以内に、コロナ感染者と次のような接触がありましたか？【複数を選択可】特になし感染者の看護・介護をしていた感染者の分泌物に触れた感染者の診療・診療補助をしていた感染者とその他の濃厚接触あり
必須2週間以内に、国外または県外へ行きましたか？【複数を選択可】特になし県外へ行った国外へ行った
必須2週間以内に、適切な感染症対策が行われていない 飲食、集会・イベントへの参加などの機会はありましたか？特になしあり
必須2週間以内に、コロナウイルスの検査（PCRなど）を受けましたか？【複数を選択可】検査は受けていないPCR検査を受けた抗原検査を受けた
必須コロナの検査の結果はどうでしたか？陰性だった陽性だったその他
必須検査が陽性の場合、抗原検査、PCR検査をした日をカレンダーから選んでください。
必須コロナのワクチンを受けましたか？ワクチンは受けていないワクチン1回受けたワクチン2回受けたワクチン3回受けたワクチン4回受けたワクチン5回受けた
必須コロナに感染したことがありますか？まだ感染はありません感染したことがあります
必須コロナに何回感染しましたか？１回感染2回感染3回感染
必須感染したのは、いつ頃ですか？（1ヶ月以内）（2ヶ月～3ヶ月）（4ヶ月～5ヶ月）（6ヶ月～1年）（1年以上前）
必須治療中の病気はありますか？【複数を選択可】なし心臓肝臓腎臓糖尿病肺疾患がん免疫抑制剤抗がん剤その他
質問：足し算です。6と4を足すと？
内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：返信は差し上げておりません。）
チェックを入れて送信ボタン押して下さい。
【送信が出来ました】が表示されると成功です。
【送信が出来ませんでした】は必須項目の回答が空白（回答忘れ）の時に表示されます。
カゼの症状がある方へ※発熱・咽頭痛・咳・だるさ・息苦しさ・頭痛・筋肉痛・急な鼻症状などカゼ症状がある方は事前に電話連絡をお願いします。
上記の内容に同意して送信します。
送信の【結果】が表示されるまで10秒程度そのままで、お待ち下さい。