WEB問診票（4番） | 末広耳鼻咽喉科医院

問診票4番

頸部（くび）の症状　顔面の症状の問診票です。

説明（末広耳鼻科）

必須の項目は必ず回答して下さい。（：忘れると送信出来ません）
必要＆任意・必要の項目はなるべく回答して下さい（省略可能です）
任意の項目は省略可能です。
症状の記入欄は簡略に記述して下さい。（省略可能です）
再診の方はWEB受付（順番取り）を利用頂けます。
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休診日：木曜・日曜・祝日

必須お名前
必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）	電話番号を入力して下さい
必須受診されたことは有りますか？	初めて再診わからない別の問診票で回答を済ませました必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか？ 6ヶ月以内6ヶ月～1年前1年～2年前2年～3年前何年も前わからないが大分前 ○基本情報の問診票の①番にも後ほど回答をお願いします（画面下方から選べます）以下の項目にお答え下さい必須性別男性女性必須女性の方はお答え下さい。妊娠していない妊娠している可能性はある該当しない必須女性の方はお答え下さい。授乳していない授乳している該当しない必須薬のアレルギー（内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと）はありますか？ないあるある（以前の申告と同じ、あるいは別問診票で回答済み）必要その薬でどう具合が悪くなりましたか？【複数を選択可】蕁麻疹（皮疹）くちびるの腫れまぶたの腫れ喘息発作ゼーゼー、呼吸困難気分不良失神（意識不明）嘔吐下痢腹痛ショックその他必須薬剤名記載、その薬でどう具合が悪くなりましたか？必須現在処方されている薬はありますか？とくになし処方薬あり処方薬あり（以前の申告と同じ、あるいは別問診票で回答済み）任意次の中に定期的に服用している薬はありますか？【複数を選択可】血圧の薬糖尿病の薬抗凝固剤（血液をサラサラにする薬）ステロイドその他ありこの中にはなし必要薬の名前を直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】 ※カゼの薬の場合や、今回の受診と関係ある薬の名前はなるべく薬手帳などを見て直接書いて下さると有り難いです。直接書く薬手帳を持参します受診時に申告します薬の回答は済ませました薬の名前はわかりません（忘れたを含む）必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい必須0歳から6歳までの乳幼児を連れて、来院される保護者の方は、選んでください（付き添いの子供さんも含めて）（一緒に行く）0歳児～6歳児が、います6歳児以下は、いません該当しない必須乳幼児を含めて、同行される子供さんは、2人以上（複数人）ですか？１人ですか？（保護者以外の子供さんの合計人数です。）２人以上（複数人）ですひとりです該当しない必須乳幼児を含めて、同行の子供さんは2人以上ですね。次から選んでください【複数を選択可】全員ひとりで待てますひとりでは、待てない乳幼児がいますベビーカーを使っている乳幼児がいます保護者も２人以上（複数）同行します ○同行の小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。（ベビーカーをお使いの場合）（保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機する場面を想定しています） ○乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。保護者の方が診察希望の場合は、（ベビーカーをお使いの場合は）診察中に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。 ○複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。 ○初診の方は、この4番の回答が終わったら、問診票の1番に回答をお願いします（画面下方から選べます） ○この4番の回答が終わったら、問診票の1番に回答をお願いします（画面下方から選べます）
必須誕生の年を選んで下さい（本人確認）	誕生の年を
必須今回は、どのような症状で受診されますか？症状を選んで下さい。（選ばずに症状の記入のみも可）【複数を選択可】	頸部（くび）の症状顔面・頭部の症状健診（学校･職場・病院）その他症状を記入します必須頸部（くび）の症状を選んで下さい。【複数を選択可】頸部（くび）の痛みくびのグリグリくびが腫れているくびのうしろ（うなじあたり）のグリグリ、腫れくびの付け根の部のシコリ、腫れのど仏の下の腫れ（シコリ）リンパが腫れているその他必須痛みのあるのは、頸部（くび）のどこですか？【複数を選択可】くびの上方くびの中間くびの下方くびのうしろその他くびの右側くびの左側必須頸部（くび）のグリグリや腫れがあれば、次から選んで下さい【複数を選択可】その腫れやグリグリは1個だけ触れるその腫れやグリグリは複数触れるグリグリ、しこりは10mmより大きいグリグリ、しこりは親指よりは大きい数ミリ程度の大きさその他その腫れやグリグリは痛いその腫れやグリグリの痛みはないくび、頭皮などの皮膚に湿疹（水疱）がある湿疹（水疱）はないくびの右側くびの左側くびの真ん中耳の下の腫れ（グリグリ）あごの下の腫れ（グリグリ）必須耳の下、あごの下の腫れについて選んで下さい。【複数を選択可】耳下腺は耳の下（えらが張った部分の前後下）、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります耳の下えらの辺りが腫れている（しこりがある）あごの下縁中央辺りが腫れている（しこりがある）のど仏とあごの間の腫れ、しこりその他腫れるのは初めて腫れるのは2回以上その部分は痛みがあるその部分は痛くない食事で痛みと腫れが起こる腫れたのは数日以内以前からしこりはあり、大きくなってきた右側左側必須頸部（くび）の症状の今の状態は次のどれですか？最初と同じ良くなりつつある悪化しつつある良くなったり悪くなったりする今は普通該当しない必要&任意頸部（くび）の症状を記載してください必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】顔の半側が麻痺（動きがおかしい）している顔が痛い顔が腫れている顔に皮疹（ブツブツ）出来た頭痛片側の眼の回りと、唇の端がけいれんするその他右側左側その他必須顔の半側が麻痺（顔が曲がる）している場合次から選択して下さい。【複数を選択可】どれもない口から水がこぼれる目が閉じにくい顔がまがっている耳に湿疹（水疱、水ぶくれ）が出来ている口内炎が出来ている味が変だ片方の耳鳴りもある片耳が聞こえにくいめまいも起こった必須顔が痛い場合次から選択して下さい。【複数を選択可】頬が痛いおでこ（眼の上、眉毛のあたり）が痛い左右どちらかの顔が痛い歯も痛いその他痛みの時間は数秒（長くて数分）痛みの時間は5分以上鼻の症状はない顔を打撲した皮疹（水疱、水ぶくれ、発疹）がある皮膚が赤くなり腫れている必須１回の顔の痛みが、数秒以内（長くて数分）の場合次から選択して下さい。【複数を選択可】以下のどれもない全く痛みのない時間帯がある左右どちらかの顔が痛い突然の強い痛み数秒の痛みを、何回かくり返す痛みはいつも同じ場所何かしたときに誘発される（洗顔、歯磨きなど）必須頬（ほほ）の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】以下のどれもない頬の痛みは左右頬の痛みは片方だけ頭を下げると頬かおでこがズキンとする頬とおでこと、目の奥、頭も痛い鼻汁がある時々副鼻腔炎になる以前鼻茸を指摘された頬の腫れ歯科で治療中・治療後必須顔が腫れている場合、次から選んでください。【複数を選択可】耳の前が腫れている耳の下が腫れている頬（ほっぺた）が腫れているおでこが腫れている目のあたりが腫れているその他痛い皮膚があかく腫れている皮膚がただれている10年以上前、蓄膿（副鼻腔炎）の手術（内視鏡下ではない）を受けた必須耳の下、あごの下の腫れについて選んで下さい。【複数を選択可】耳下腺は耳の下（えらが張った部分の前後下）、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります耳の下えらの辺りが腫れている（しこりがある）あごの下縁中央辺りが腫れている（しこりがある）のど仏とあごの間の腫れ、しこり腫れるのは初めて腫れるのは2回以上その部分は痛みがあるその部分は痛くない食事で痛みと腫れが起こる腫れたのは数日以内以前からしこりはあり、大きくなってきた右側左側中央必須頭痛は次のどれに当てはまりますか？【複数を選択可】（突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診！！）片側の頭痛ズキズキ脈打つように痛い3時間～3日間続く光・音・におい・に過敏光のチカチカが出る吐き気あり血縁の女性が頭痛あり運動すると余計ひどくなるじっとしていたい、寝込む後頭部、こめかみの痛み一日中だらだら続く首・肩が凝る運動すると楽になる我慢できる痛みでじっとしていられない選択枝が無い必須顔面・頭部の症状の今の状態は次のどれですか？最初と同じ良くなりつつある悪化しつつある良くなったり悪くなったりする今は普通該当しない必要&任意顔面・頭部の症状を記載してください必須健診は、どこで受けましたか？または健診の希望がありますか？学校の健診職場の健診クリニック・病院健診の希望あり必須学校健診では、何を指摘（書かれて）されていますか？【複数を選択可】耳垢（耳あか）難聴の疑い耳漏鼻汁過多肥厚アレルギー性変化（鼻炎）びらん（鼻、皮膚）扁桃肥大その指摘に関して症状があるその指摘に関して症状はないその他必須健診では、何を指摘（書かれて）されていますか？【複数を選択可】難聴の疑い副鼻腔炎の疑いCTかMRIで何かを指摘された内視鏡で何かを指摘されたその指摘に関して症状があるその指摘に関して症状はないその他必要&任意健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。必須その他の部位の症状があれば記載してください。あるいは、直接症状を記載して下さい。
必須その症状は何日前からですか？	症状は何日前からあるのか
必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか？	受診していない受診した別の問診票で回答を済ませました必須他医院では、どうされたか選んで下さい【複数を選択可】検査を受けた検査は受けていない薬をもらった診察だけ耳鼻科をすすめられた他の耳鼻科を受診その他任意受診されていれば、検査結果や診断結果や処方薬などご記入ください
必須痛みの有無は？ある場合、痛みの程度を選んで下さい。	ないある別の問診票で回答を済ませました必須（０）＝痛み無し　（６）＝これ以上の痛みはない痛みの強さを数字で選んでください。（０）（痛み無し）（１）（ほんの少し）（２）（少し）（３）（中くらい痛い）（４）（とても痛い）（５）（もっと痛い）（６）（これ以上ない痛み）（F）乳幼児で判定が難しい乳幼児（症状を言えない年令）の方は保護者の方が様子を観察して選んで下さい（少しの痛み）らしい（中くらの痛み）らしい（かなりの痛み）らしい（はっきりしないが痛みはあると思う）必須痛みについて、次から選んでください【複数を選択可】痛み止めは使ってない痛み止めを使用している鎮痛剤を使いたいが持ってないその他任意咽頭痛（のどの痛み）がある方は次から選んでください【複数を選択可】のどの痛みは無い飲み込む時、のどの痛みは増加する痛みは、ほんの少しで普通に食べている(1)痛みは軽く普通に食べている(2)痛みは強いが食べている(3)痛みが強くて食べにくい(4)痛みが強く水分しか飲めない(5)激痛で、飲み込めないので食べていない(6)
必須今日を含めて、今週、先週は発熱はありますか？（ありましたか？）	ない（平熱）ある（あったり無なかったり）別の問診票で回答を済ませました発熱や咽頭痛、咳、鼻水などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、まず電話で相談をして下さい。　本日の体温を選んで下さい必須選んで下さい必須小数点以下です　本日の体温を選んで下さい（最高値）必須選んで下さい必須小数点以下です必須過去2週間に発熱は、ありましたか？なかったあった必須過去の発熱の状況はどうでしたか？【複数を選択可】昨日あった2日前にあった3日前にあった4日～5日前にあった6日～7日前にあった1週間～2週間前にあったずっとない必須その頃の発熱は、何度くらいありましたか？【複数を選択可】（37度台前半）（37度台後半）（38度台前半）（38度台後半）（39度台）（40度台）解熱剤を使用している（36度台（平熱が低い））平熱必須発熱以外に、以下がありますか？【複数を選択可】全てなし咳が出る痰が出る息苦しい全身がだるいにおい、味の異常（分かりにくい）腹痛嘔吐下痢筋肉・関節痛有り必須車かそれ以外か選んでください。（なるべく車での来院をお願いします。）車徒歩自転車タクシーその他任意車の形、色系を選んでください。（※駐車場での識別のためです）（車の形）（セダン）（軽自動車）（コンパクトカー（ハッチバック））（ワゴン）（ミニバン）（ワンボックス）（SUV）（クーペ）その他（車の色）白黒シルバーグレー青赤えんじ色ピンク茶系緑黄色その他必須周囲に発熱の方はいらしゃいましたか？【複数を選択可】（発熱の人はいない）（友人が発熱）（知り合いが発熱）（家族（同居人）が発熱）（仕事関係の人が発熱）（クラスに発熱者有り）（訪問する施設で発熱者有り）必須周囲にコロナ、インフルエンザの感染者はいましたか？（家族、仕事関係、学校、デイケア、訪問施設等）【複数を選択可】（周囲にコロナ、インフルエンザ感染者はいない）（周囲にコロナ感染者あり）（周囲にインフルエンザ感染者あり）（わからない）（その他）
必須来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。【複数を選択可】（例：車で待ちたい）	特にない検査を希望ある（記載する）別の問診票で回答を済ませました必須どの検査を希望しますか？【複数を選択可】コロナの検査インフルエンザの検査聴力検査睡眠時無呼吸の検査内視鏡検査アレルギーの検査その他該当無し任意今回の症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。任意車の形、色系を選んでください。（※駐車場での識別のためです）（車以外は回答不要）（車の形）（セダン）（軽自動車）（コンパクトカー（ハッチバック））（ワゴン）（ミニバン）（ワンボックス）（SUV）（クーペ）その他（車の色）白黒シルバーグレー青赤えんじ色ピンク茶系緑黄色その他
必須来院の予定を選んでください。（予約ではありません）	今日の午前今日の午後明日の午前明日の午後明後日（2日後）3日後以降別の問診票で回答を済ませました必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
必須基本の問診票1番への回答が必要かどうか判断できます。（今記入中は問診票4番です）	再診です。問診票①番への回答は必要ですか？初めてです。問診票①番への回答は必要ですか？初診か再診かわからない初診の方は問診票①番にも回答して下さい問診票①番にも回答して下さい。必須再診の方は該当をチェックして下さい住所・保険証など個人情報は前回と同じです1年以上受診していない、又は個人情報の変更があります先ほど（問診票①番）の回答を済ませました必須該当をチェックして下さい先ほど（問診票①番）の回答を済ませましたこの後に（問診票①番）に回答しますでは、この4番の問診の回答で終了です。この後に問診票①番への回答は不要です。問診票①番にも回答が必要です。問診票①番は画面下方から選べます先程問診2番か3番かに回答を済まされたのですね。
必須コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。（☑を入れて下さい）	今から回答します以下の8個の質問に回答して下さい。　・別の番号の問診票で、回答を済ませた方だけ《8個の回答を済ませました》を☑にして下さい。　・☑にすると質問が非表示になります　迷う方は8個の回答を続けて下さい 8個の回答を済ませました（別番号の問診票で）省略せずに回答をお願いします。（別の番号の問診票で8個の質問に回答をした記憶がない場合は、✓を外して回答をお願いします。）必須症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】特になし発熱熱が出るので解熱剤で対応しているのどが痛い咳がでる痰が出る息苦しい体がだるい下痢筋肉痛頭痛（味も、においも、わかる）においがわかりにくい味がわかりにくい必須2週間以内に、「コロナ感染者」との会話、飲食はありましたか？【複数を選択可】特になし同居人が感染者同居人が濃厚接触者感染者とマスクなしで会話あり感染者とマスクなしで会話、飲食あり必須2週間以内に、コロナ感染者の介護、診療、分泌物接触などがありましたか？【複数を選択可】特になし感染者の看護・介護をしていた感染者の分泌物に触れた感染者の診療・診療補助をしていた感染者とその他の濃厚接触あり必須2週間以内に、国外へ行きましたか？特になし国外へ行った必須2週間以内に、コロナウイルスの検査（PCRなど）を受けましたか？【複数を選択可】検査は受けていないPCR検査を受けた抗原検査を受けた必須コロナの検査の結果はどうでしたか？陰性だった陽性だったその他必須検査が陽性の場合、抗原検査、PCR検査をした日をカレンダーから選んでください。必須コロナのワクチンを受けましたか？ワクチンは受けていないワクチン1回受けたワクチン2回受けたワクチン3回受けたワクチン4回受けたワクチン5回受けたワクチン6回受けた必須コロナに感染したことがありますか？まだ感染はありません感染したことがあります必須コロナに何回感染しましたか？１回感染2回感染3回感染必須感染したのは、いつ頃ですか？（1ヶ月以内）（2ヶ月～3ヶ月）（4ヶ月～5ヶ月）（6ヶ月～1年）（1年以上前）必須治療中の病気はありますか？【複数を選択可】なし心臓肝臓腎臓糖尿病肺疾患がん免疫抑制剤抗がん剤その他
必須答えを記入して下さい。（半角の数字）（スパムメール防止のためです）	質問：かけ算です。3に6をかけると？
お疲れ様でした。以上で問診票④番の回答は終わりです。	内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：返信は差し上げておりません。）
チェックを入れて送信ボタン押して下さい。	【送信が出来ました】が表示されると成功です。【送信が出来ませんでした】は必須項目の回答が空白（回答忘れ）の時に表示されます。カゼの症状がある方へ ※発熱・咽頭痛・咳・だるさ・息苦しさ・頭痛・筋肉痛・急な鼻症状などカゼ症状がある方は事前に電話連絡をお願いします。
上記の内容に同意して送信します。（チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）個人情報の提供に同意します送信の【結果】が表示されるまで10秒程度そのままで、お待ち下さい。

問診票1番スマホ【（基本情報）初めての方、久しぶりの受診（1年以上）】の方　問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・めまい・健診】の症状がある方　問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸・健診】の症状がある方　問診票4番スマホ【頸部（くび）・顔（かお）・健診】の症状がある方　

におい質問票、眠気スコア、めまい問診、胃液逆流症質問票　

問診票標準【WEB問診にパソコンで回答する】　

コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問　

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