問診票 1番
基本情報 と耳鼻咽喉科領域の問診票です。

(初診の方)と(再診の方)は回答して下さい。再診の方で前回と同じ症状なら症状別の問診票でも回答していただけます。

説明(末広耳鼻科)
  • 必須の項目は必ず回答して下さい。(:忘れると送信出来ません)
  • 必要&任意必要の項目はなるべく回答して下さい(省略可能です)
  • 任意の項目は省略可能です。
  • 再診の方はWEB受付(順番取り)を利用頂けます。
    WEB受付はここクリック
  • 休診日:木曜・日曜・祝日

    問診票  末広耳鼻咽喉科 

    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)

    電話番号を入力して下さい

    必須受診されたことは有りますか?


    必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか?

    以下の1年以上受診していないをチェックして下さい。○下方に質問が出てきますので回答して下さい。

    前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。


    必須チェックして下さい

    前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。

    任意診察券の番号があれば記載して下さい。WEB受付(順番予約)もご利用下さい。

    必須住所や、保険証は同じですか、変更がありましたか?【複数を選択可】


    任意名前のフリガナ

    (読みにくい名前はフリガナをして下さい。)(カナ、かな どちらでも可)


    住所を入力して下さい。カルテを作る時に必要になります。

    必要郵便番号(番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。)必要都道府県必要市区町村以降の住所

    保険証の(記号)(番号)(保険者番号)を記入してください

    必要来院される方の保険証を見て(記号)(番号)(保険者番号)を記入してください。来院前にカルテが出来ます。
    記号
    番号
    保険者番号

    任意当院を受診するきっかけを教えて下さい。【複数を選択可】



    任意メールアドレス

    必須生年月日を選んで下さい

    必須誕生の年を選んで下さい(本人確認)

    必須年齢を選んでください。

    必要15歳以下の方は(0~6歳)か(7~15歳)のどちらかを選んでください。

    任意40kg以下の方は体重を書いてください。(数字)kg


    子どもさんの体重を教えて下さい。(25kg以下なら小数点以下も選んで下さい。)
    必須体重を選んで下さい(0歳~)
    必要小数点以下です

    体重を教えて下さい。
    必須体重を選んで下さい(7~15歳)
    必要小数点以下です

    任意錠剤が飲めない方は回答してください。【複数を選択可】


    必要小学校入学前なら、自宅ですか?集団保育(保育園・幼稚園)ですか?


    必須同行される子供さん(未就学の乳幼児)は、2人以上(複数人)ですか?1人ですか?
    (保護者以外の子供さんの合計人数です。)

    必須0歳から6歳までの乳幼児を含めて、2人以上の子供さんを連れて、来院される保護者の方は、選んでください【複数を選択可】

    2人目の乳幼児の子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーの持参をお願いします。(ベビーカーをお使いの場合)


    (保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています)


    待機中の子どもさんの安全のためと、感染対策の一環です。ご協力をお願いします。

    乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。
    保護者の方が診察希望の場合は、(ベビーカーをお使いの場合は)小さな子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。

    複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。

    必要車両の運転をしますか?

    必要タバコを吸いますか?

    必要(両親、兄弟)にアトピー体質の方はいますか?

    必要保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】


     (流行の)病気があれば次の一覧から選んで下さい。【複数を選択可】


    任意職業【複数を選択可】

    初めての受診の方と、1年以上受診していない方は年令を選択して下さい。
    成人の方は16歳以上です。をチェックして下さい。


    必須性別

    必須女性の方はお答え下さい。

    必須授乳していますか?


    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね?

    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    必要その薬でどう具合が悪くなりましたか?【複数を選択可】

    必須薬剤名を記載して下さい。その薬でどうなりましたか?


    必須食べ物のアレルギーはありますか?

    以前に申告された食べ物と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね?

    必須食べ物のアレルギーはありますか?

    必要その食べ物でどう具合が悪くなりましたか?【複数を選択可】

    必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか?


    必須禁止されている薬はありますか?

    以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。

    必須禁止されている薬はありますか?

    以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね?

    必須禁止の薬剤名を教えて下さい。


    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    以前に申告された病名と同じですね?次の項目へお進み下さい。

    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    以前に受診された日以降の病気ですね?そうならお答え下さい。
    必要今までかかったおもな病名を一覧から選ぶか、または、直接書くかを選んでください。
    必要今までかかったおもな病名を選んで下さい。【複数を選択可】
    〈耳鼻科〉

    必要ぜん息は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要アトピーは、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要高血圧は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要高脂血症は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要糖尿病は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要心臓疾患(心筋梗塞、狭心症、不整脈など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要脳梗塞・脳出血は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要頭部外傷は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要胃・十二指腸(潰瘍など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要小腸・大腸(潰瘍性大腸炎、クローン病など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要逆流性食道炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要肝臓疾患は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要B型肝炎、またはC型肝炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要腎臓疾患は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要緑内障は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要前立腺肥大は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要甲状腺疾患(バセドウ病 橋本病 機能亢進 機能低下など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要結核は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要HIVは、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要心療内科・神経内科・精神科の疾患(てんかん、不眠、不安、うつなど)現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要中耳炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要副鼻腔炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要アレルギー性鼻炎・花粉症は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要病名を書いて下さい。現在は治療中でしょうか?薬は処方されていますか?


    必須今までに手術を受けたことがありますか?

    以前に申告された手術と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前に受診された日以降に受けた手術ですね?選ぶか書いて下さい。

    必須今までに手術を受けたことがありますか?

    必要その手術は、耳鼻科で受けましたか?他の科で受けましたか?【複数を選択可】

    必要耳鼻科を一覧から選ぶか書いて下さい。【複数を選択可】

    必要耳鼻科で受けたことのある手術名を選んで下さい。【複数を選択可】

    必要受けた手術を書いて下さい。


    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?

    以前に申告された処方薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね?

    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?

    任意次の中に定期的に服用している薬はありますか?【複数を選択可】

    必要薬の名前を直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】
    ※カゼの薬の場合や、今回の受診と関係ある薬の名前はなるべく薬手帳などを見て直接書いて下さると有り難いです。
    (前の項目で薬の名前を回答された場合は、回答を済ませたをチェック)

    必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい

    必須今回はどのような症状で受診されますか?(今記入中は問診票1番です)(発熱・カゼ外来受診は「該当の症状」に加えて「発熱・カゼ外来」を☑して下さい)【複数を選択可】

    (今回の症状)(症状の質問)(本日の体温)などに回答されましたか?※これらに回答されてなければ、選択が誤っています。この☑を外して[本日の症状の項目]を選んで症状の回答を続けて下さい。


    発熱・カゼ外来受診希望の方は、(その他or発熱・カゼ外来)を選んでく下さい。
    今日の症状について、別の問診票で回答して送信されたのならこの選択で正解です。

    発熱や咽頭痛、咳などカゼの症状がある方は当院ホームページの【発熱・風邪症状外来について】を確認してご理解の上で来院下さい。指定時間に駐車場で待機をお願いします。

    保険証とスマホの所持をご確認ください。会計時、できるだけお釣りの出ないようご準備をお願いします。診察・検査終了後に車で清算します。(窓口で精算をさせて頂くこともあります。)


    回答を続けて下さい

    必須発熱以外のここ数日の症状を選んで下さい。(14項目から)【複数を選択可】




    (耳の症状)の問診票です。(記入中の問診票は①番です)

    最初に【今から症状を回答します(簡易問診)】を選んでください

    必須耳の症状の回答について選んで下さい

    (耳の症状)については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番での症状の回答は省略します。

    必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】




    (めまい)症状の問診票です。(記入中の問診票は①番です)

    最初に【今から症状を回答します(簡易問診)】を選んでください

    必須めまいの回答について選んで下さい

    必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】



    任意以下の症状があれば脳外科・救急の受診を考えて下さい

    (めまい)症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番での症状の回答は省略します。


    (鼻の症状)の問診票です。(記入中の問診票は①番です)

    最初に【今から症状を回答します(簡易問診)】を選んでください

    必須鼻の症状の回答について選んで下さい

    必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】




    (鼻の症状)については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番での症状の回答は省略します。


    (花粉症・アレルギー性鼻炎)の症状の問診票です。

    最初に【今から症状を回答します(簡易問診)】を選んでください

    必須花粉症・アレルギー性鼻炎(問診票②番)の回答について選んで下さい

    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】



    (花粉症・アレルギー性鼻炎)の症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番での症状の回答は省略します。


    (口内・舌の症状)の問診票です。(記入中の問診票は①番です)

    最初に【今から症状を回答します(簡易問診)】を選んでください

    必須口内・舌の症状の回答について選んで下さい

    必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】


    (口内・舌)の症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番での症状の回答は省略します。


    (のどの症状)の問診票です。(記入中の問診票は①番です)

    最初に【今から症状を回答します(簡易問診)】を選んでください

    必須のどの症状の回答について選んで下さい

    必須咽頭喉頭(のど)の症状を選んで下さい。(14項目から)【複数を選択可】


    任意以下の症状があれば、最初に内科・小児科での相談をお薦めします

    必須咳は次のどれですか?【複数を選択可】

    (鼻水・鼻づまり・後鼻漏・のどの痛み・声がれ等)の方が咳よりお困りの場合は最初、耳鼻科の受診が合理的です。


    逆に、咳の方がつらく長い場合は、肺や気管支系の疾患を疑い(当院では胸部X線等の検査はできません)、呼吸器内科をお薦めすることがあります。

    (のどの症状)については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番での症状の回答は省略します。


    (声の症状)の問診票です。(記入中の問診票は①番です)

    最初に【今から症状を回答します(簡易問診)】を選んでください

    必須声の症状の回答について選んで下さい

    必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    (声の症状)については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番での症状の回答は省略します。


    (いびき・無呼吸)の症状の問診票です。(記入中の問診票は①番です)

    最初に【今から症状を回答します(簡易問診)】を選んでください

    必須いびき・無呼吸の回答について選んで下さい

    必須いびき、無呼吸のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    任意学童までの子供さんは該当があれば回答して下さい。【複数を選択可】

    (いびき・無呼吸)の症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番での症状の回答は省略します。


    (頸部(くび)の症状)の問診票です。(記入中の問診票は①番です)

    最初に【今から症状を回答します(簡易問診)】を選んでください

    必須頸部(くび)の症状の回答について選んで下さい

    必須頸部(くび)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】



    (頸部(くび))の症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番での症状の回答は省略します。


    (顔面・頭部の症状)の問診票です。(記入中の問診票は①番です)

    最初に【今から症状を回答します(簡易問診)】を選んでください

    必須顔面・頭部の症状の回答について選んで下さい

    必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】


    (顔面・頭部)の症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番での症状の回答は省略します。

    発熱や咽頭痛、咳、鼻水などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に電話で相談をして下さい。


    必須来院の予定を選んで下さい予約ではありません)【複数を選択可】
    (診察券をお持ちの方は当日WEB受付(順番取り)をご利用下さい)

    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。(予約ではありません)


    必須発熱はありますか?(ありましたか?)【複数を選択可】


    昨日の体温を選んで下さい(最高値)
    必須選んで下さい(1日前)
    必須小数点以下です

    必須2日前から7日前の発熱は何度くらいでしたか?(最高値)【複数を選択可】


    本日の体温を選んで下さい(最高値)
    必須選んで下さい(今日)
    必須小数点以下です

    必須痛みはありますか?(程度0~6)


    必須昨日・今日の咽頭痛(のどの痛み)があるか無いか選んで下さい

    痛みのある方痛みの程度(1~6)を選んでください【複数を選択可】


    ノドの痛みが急に悪化して次第に食事が出来にくくなっている場合、午後ではなく、平日の午前の診察時間の受診をお願いします。平日の午後や土曜日では、入院可能な紹介先を探すのに困ります。

    1.激しいノドの痛み
    2.食事が出来ない
    3.唾を飲み込みにくい
    4.息がしづらい(息を吸うときに苦しい)
    5.含み声,くぐもった声、声がれ


    ※(1.2.3.5)の症状は.は扁桃周囲膿瘍の可能性があります。のどの奥に進むと4も有ります。
    ※(1.2.3.4.5)の症状は急性喉頭蓋炎の可能性があります
    ※全ての症状があれば、当日の入院治療が必要になることがあります。


    必須車かそれ以外か選んでください。(なるべく車での来院をお願いします。


    必須車の形、色系を選んでください。(※駐車場での識別のためです)

    車の形

    車の色


    必須周囲に発熱の方はいらしゃいましたか?【複数を選択可】


    必須周囲にコロナ、インフルエンザの感染者はいましたか?(家族、仕事関係、学校、デイケア、訪問施設等)【複数を選択可】

    必須耳垢(みみあか)除去以外に症状はありますか?【複数を選択可】


    必須今回受診の症状は何日前からですか?


    必須症状の今の状態は次のどれですか?


    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?

    必須他医院では、どうされたか選んで下さい【複数を選択可】

    任意受診されていれば、検査結果や診断結果なをど教えて下さい


    必須自宅にある薬を教えて下さい。【複数を選択可】


    必須症状を記載して下さい。何日前から、どの部位に、どのような症状がありますか?


    必須伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。【複数を選択可】(例:車で待ちたい)

    必須どの検査を希望しますか?【複数を選択可】

    任意症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。


    任意車の形、色系を選んでください。(※駐車場での識別のためです)(車以外は回答不要)

    車の形

    車の色

    必須健診で指摘された項目は以下のどれですか?

    健診の結果、症状が無ければ、他の問診に回答は不要です。
    健診の結果、症状がある方は、症状について答える問診の②③④のどれかに回答するか、または下記に記載して下さい。

    任意その他の指摘または症状があれば記載して下さい。

    必須コロナ等ウイルス感染症予防に関連する健康・行動の質問です。(を入れて下さい)

    以下の8個の質問に回答して下さい。
     ・別の番号の問診票で、回答を済ませた方だけ《8個の回答を済ませました》を☑にして下さい。
     ・☑にすると質問が非表示になります

     迷う方は8個の回答を続けて下さい

    省略せずに回答をお願いします。(別の番号の問診票で8個の質問に回答をした記憶がない場合は、✓を外して回答をお願いします。)


    必須症状で該当するものにチェックをしてください。(14項目から)【複数を選択可】




    必須2週間以内に、「コロナ感染者」との会話、飲食はありましたか?【複数を選択可】


    必須2週間以内に、コロナ感染者の介護、診療、分泌物接触などがありましたか?【複数を選択可】


    必須2週間以内に、コロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?【複数を選択可】

    必須コロナの検査の結果はどうでしたか?


    必須咽頭(のど)の視診はありましたか?(のどを見てもらった?)

    必須検査が陽性の場合、抗原検査、PCR検査をした日をカレンダーから選んでください。


    必須2週間以内に次の検査を受けましたか?【複数を選択可】

    必須結果はどうでしたか?【複数を選択可】


    必須コロナのワクチンを受けましたか?


    必須コロナに感染したことがありますか?

    必須コロナに何回感染しましたか?

    必須感染したのは、いつ頃ですか?


    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】

    必須答えを記入して下さい。(半角の数字)(スパムメール防止のためです)

    お疲れ様でした。以上で問診票①番の回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:返信は差し上げておりません。)

    チェックを入れて送信ボタン押して下さい。

    【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    【送信が出来ませんでした】必須項目の回答が空白(回答忘れ)の時に表示されます。

    発熱・カゼ外来を受診される方の確認事項
    1.来院前にトイレは済ませて下さい。(※院内のトイレは利用出来ません)
    2.来院の予約時間に駐車場で待機して下さい。(※駐禁の区域があります)
    3.来院予約時間以降の飲食は控えて下さい。
    4.従来の保険証の持参を確認して下さい。
    5.予約時間であってもお待たせする場合がございます。
    (発熱・風邪症状外来についてのホームページを参照して下さい) 

    カゼの症状がある方へ
    ※発熱・咽頭痛・咳・だるさ・息苦しさ・頭痛・筋肉痛・急な鼻症状などカゼ症状がある方は事前に電話連絡をお願いします。

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)
    個人情報の提供に同意します

    送信の【結果】が表示されるまで10秒程度そのままで、お待ち下さい。