末広医院の問診票 1番 です。
    基本情報 と耳鼻咽喉科領域の症状の簡易問診です。

    初診の方と久しぶりの方は選んで下さい。症状に関しては、簡易問診としても選択して頂けます。

    必須の項目は必ず回答して下さい。(:忘れると送信出来ません)
    必要と任意の項目は該当があれば回答して下さい(なければ省略可能です)
    症状の記入欄は選択枝以外に追加があれば簡略に記述して下さい。

    再診の方は受診日にWEB受付(順番取り)をご利用下さい。(8時半から稼働しています。診察券のQRコードを読んで下さい)

    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)

    電話番号を入力して下さい

    必須受診されたことは有りますか?


    必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか?

    以下の1年以上受診していないをチェックして下さい。○下方に質問が出てきますので回答して下さい。

    前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。


    必須チェックして下さい

    前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。

    任意診察券の番号があれば記載して下さい。WEB受付(順番予約)もご利用下さい。

    必要住所や、保険証は同じですか、変更がありましたか?【複数を選択可】


    任意名前のフリガナ

    (読みにくい名前はフリガナをして下さい。)(カナ、かな どちらでも可)


    住所を入力して下さい。カルテを作る時に必要になります。

    必要郵便番号(番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。)必要都道府県必要市区町村以降の住所


    任意当院を受診するきっかけを教えて下さい。【複数を選択可】

    任意メールアドレス

    必須生年月日を選んで下さい

    必須誕生の年を選んで下さい(本人確認)

    必須0歳から15歳までの方は体重など、大人の方は、運転の有無などお聞きします。

     子どもさんの体重を教えて下さい。(25kg以下なら小数点以下も選んで下さい。)
    必須体重を選んで下さい(0~6歳)
    必要25kg以下の方だけ選んで下さい

    体重を教えて下さい。
    必須体重を選んで下さい(7~15歳)
    必要25kg以下の方だけ選んで下さい

    必要小学校入学前なら、自宅ですか?集団保育(保育園・幼稚園)ですか?


    必須同行される子供さん(未就学の乳幼児)は、2人以上(複数人)ですか?1人ですか?
    (保護者以外の子供さんの合計人数です。)

    必須0歳から6歳までの乳幼児を含めて、2人以上の子供さんを連れて、来院される保護者の方は、選んでください【複数を選択可】

    小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。(ベビーカーをお使いの場合)
    (保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています)

    乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。
    保護者の方が診察希望の場合は、(ベビーカーをお使いの場合は)診察中に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。

    複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。

    必要車両の運転をしますか?

    必要タバコを吸いますか?

    必要(両親、兄弟)にアトピー体質の方はいますか?

    必要保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】


    任意職業【複数を選択可】

    子供さんで、体重が増加した場合など変更があれば[0~6歳(小学校入学前)です]または[7~15歳です]を選んで下さい。
    大人の方で、最近車の運転を始めた方は、[16歳以上です]を選んで下さい。


    必須性別

    必須女性の方はお答え下さい。

    必須女性の方はお答え下さい。


    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    あるを選んだ方はチェックして下さい

    以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね?

    必要その薬でどう具合が悪くなりましたか?【複数を選択可】

    必須薬剤名を記載して下さい。その薬でどうなりましたか?


    必須食べ物のアレルギーはありますか?

    あるを選んだ方はチェックして下さい

    以前に申告された食べ物と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね?
    必要その食べ物でどう具合が悪くなりましたか?【複数を選択可】

    必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか?


    必須禁止されている薬はありますか?

    あるを選んだ方はチェックして下さい

    以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね?

    必須禁止の薬剤名を教えて下さい。


    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    あるを選んだ方はチェックして下さい

    以前に申告された病名と同じですね?次の項目へお進み下さい。
    以前に受診された日以降の病気ですね?そうならお答え下さい。
    必要今までかかったおもな病名を一覧から選ぶか、または、直接書くかを選んでください。
    必要今までかかったおもな病名を選んで下さい。【複数を選択可】
    〈耳鼻科〉

    必要ぜん息は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要アトピーは、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要高血圧は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要高脂血症は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要糖尿病は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要心臓疾患(心筋梗塞、狭心症、不整脈など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要脳梗塞・脳出血は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要頭部外傷は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要胃・十二指腸(潰瘍など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要小腸・大腸(潰瘍性大腸炎、クローン病など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要逆流性食道炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要肝臓疾患は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要B型肝炎、またはC型肝炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要腎臓疾患は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要緑内障は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要前立腺肥大は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要甲状腺疾患(バセドウ病 橋本病 機能亢進 機能低下など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要結核は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要HIVは、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要心療内科・神経内科・精神科の疾患(てんかん、不眠、不安、うつなど)現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要中耳炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要副鼻腔炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要アレルギー性鼻炎・花粉症は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要病名を書いて下さい。現在は治療中でしょうか?薬は処方されていますか?


    必須今までに手術を受けたことがありますか?

    あるを選んだ方はチェックして下さい

    以前に申告された手術と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前に受診された日以降に受けた手術ですね?選ぶか書いて下さい。

    必要その手術は、耳鼻科で受けましたか?他の科で受けましたか?【複数を選択可】

    必要耳鼻科を一覧から選ぶか書いて下さい。【複数を選択可】

    必要耳鼻科で受けたことのある手術名を選んで下さい。【複数を選択可】

    必要受けた手術を書いて下さい。


    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?

    処方薬ありを選んだ方はチェックして下さい

    以前に申告された処方薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね?

    任意次の中に定期的に服用している薬はありますか?【複数を選択可】

    必要薬の名前を直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】
    (前の項目で薬の名前を回答された場合は、回答を済ませたをチェック)

    必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい

    必須今回はどのような症状で受診されますか?(今記入中は問診票1番です)【複数を選択可】

    症状の問診票の質問に回答・記入を済ませて、送信されたのですね。上の11項目のチェックは必要ありません。次へお進み下さい。もう少しで終わります。
    症状の問診票(2番、3番、4番)に回答・記入の記憶が無い場合は上の11項目から選んで下さい。


    (耳の症状)の問診票2番です。(記入中の問診票は①番です)

    症状に関しては問診票②番の(耳の症状)に回答をお願いします。お急ぎの場合は下の【今から症状を回答します(簡易問診)】を選ぶと問診票②番への回答は不要になります。

    必須問診票②番(耳の症状)の回答について選んで下さい

    この問診票①番の送信を済ませた後に問診票②番を選んで症状の質問に答えて下さい。

    お急ぎなら【今から症状を回答します(簡易問診)(お薦め)】を選んで下さい。

    症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番の回答で終了です。

    必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】


    (めまい)症状の問診票2番です。(記入中の問診票は①番です)

    症状に関しては問診票②番(めまい)に回答をお願いします。お急ぎの場合は下の【今から症状を回答します(簡易問診)】を選ぶと問診票②番への回答は不要になります。

    必須問診票②番(めまい)の回答について選んで下さい

    必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    任意以下の症状があれば脳外科・救急の受診を考えて下さい

    この問診票①番の送信を済ませた後に問診票②番を選んで症状の質問に答えて下さい。

    お急ぎなら【今から症状を回答します(簡易問診)(お薦め)】を選んで下さい。

    症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番の回答で終了です。


    (鼻の症状)の問診票2番です。(記入中の問診票は①番です)

    症状に関しては問診票②番の(鼻の症状)に回答をお願いします。お急ぎの場合は下の【今から症状を回答します(簡易問診)】を選ぶと問診票②番への回答は不要になります。

    必須問診票②番(鼻の症状)の回答について選んで下さい

    必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    この問診票①番の送信を済ませた後に問診票②番を選んで症状の質問に答えて下さい。

    お急ぎなら【今から症状を回答します(簡易問診)(お薦め)】を選んで下さい。

    症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番の回答で終了です。


    (花粉症・アレルギー性鼻炎)の症状の問診票2番です。(記入中の問診票は①番です)

    症状に関しては問診票②番(花粉症・アレルギー性鼻炎)に回答をお願いします。お急ぎの場合は下の【今から症状を回答します(簡易問診)】を選ぶと問診票②番への回答は不要になります。

    必須問診票②番(花粉症・アレルギー性鼻炎)の回答について選んで下さい

    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】

    この問診票①番の送信を済ませた後に問診票②番を選んで症状の質問に答えて下さい。

    お急ぎなら【今から症状を回答します(簡易問診)(お薦め)】を選んで下さい。

    症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番の回答で終了です。


    (口内・舌の症状)の問診票3番です。(記入中の問診票は①番です)

    症状に関しては問診票③番の(口内・舌の症状)に回答をお願いします。お急ぎの場合は下の【今から症状を回答します(簡易問診)】を選ぶと問診票③番への回答は不要になります。

    必須問診票③番(口内・舌の症状)の回答について選んで下さい

    必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    この問診票①番の送信を済ませた後に問診票③番を選んで症状の質問に答えて下さい。

    お急ぎなら【今から症状を回答します(簡易問診)(お薦め)】を選んで下さい。

    症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番の回答で終了です。


    (のどの症状)の問診票3番です。(記入中の問診票は①番です)

    症状に関しては問診票③番の(のどの症状)に回答をお願いします。お急ぎの場合は下の【今から症状を回答します(簡易問診)】を選ぶと問診票③番への回答は不要になります。

    必須問診票③番(のどの症状)の回答について選んで下さい

    必須咽頭喉頭(のど)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    任意以下の症状があれば、最初に内科・小児科での相談をお薦めします

    この問診票①番の送信を済ませた後に問診票③番を選んで症状の質問に答えて下さい。

    お急ぎなら【今から症状を回答します(簡易問診)(お薦め)】を選んで下さい。

    症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番の回答で終了です。


    (声の症状)の問診票3番です。(記入中の問診票は①番です)

    症状に関しては問診票③番の(声の症状)に回答をお願いします。お急ぎの場合は下の【今から症状を回答します(簡易問診)】を選ぶと問診票③番への回答は不要になります。

    必須問診票③番(声の症状)の回答について選んで下さい

    必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    この問診票①番の送信を済ませた後に問診票③番を選んで症状の質問に答えて下さい。

    お急ぎなら【今から症状を回答します(簡易問診)(お薦め)】を選んで下さい。

    症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番の回答で終了です。


    (いびき・無呼吸)の症状の問診票3番です。(記入中の問診票は①番です)

    症状に関しては問診票③番(いびき・無呼吸)に回答をお願いします。お急ぎの場合は下の【今から症状を回答します(簡易問診)】を選ぶと問診票③番への回答は不要になります。

    必須問診票③番(いびき・無呼吸)の回答について選んで下さい

    必須いびき、無呼吸のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    任意学童までの子供さんは該当があれば回答して下さい。【複数を選択可】

    この問診票①番の送信を済ませた後に問診票③番を選んで症状の質問に答えて下さい。

    お急ぎなら【今から症状を回答します(簡易問診)(お薦め)】を選んで下さい。

    症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番の回答で終了です。


    (頸部(くび)の症状)の問診票4番です。(記入中の問診票は①番です)

    症状に関しては問診票④番の(頸部(くび)の症状)に回答をお願いします。お急ぎの場合は下の【今から症状を回答します(簡易問診)】を選ぶと問診票④番への回答は不要になります。

    必須問診票④番(頸部(くび)の症状)の回答について選んで下さい

    必須頸部(くび)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    この問診票①番の送信を済ませた後に問診票④番を選んで症状の質問に答えて下さい。

    お急ぎなら【今から症状を回答します(簡易問診)(お薦め)】を選んで下さい。

    症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番の回答で終了です。


    (顔面・頭部の症状)の問診票4番です。(記入中の問診票は①番です)

    症状に関しては問診票④番の(顔面・頭部の症状)に回答をお願いします。お急ぎの場合は下の【今から症状を回答します(簡易問診)】を選ぶと問診票④番への回答は不要になります。

    必須問診票④番(顔面・頭部の症状)の回答について選んで下さい

    必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    この問診票①番の送信を済ませた後に問診票④番を選んで症状の質問に答えて下さい。

    お急ぎなら【今から症状を回答します(簡易問診)(お薦め)】を選んで下さい。

    症状については別の問診票で回答を済まされたのですね!では、この問診票1番の回答で終了です。

    続けて簡易問診に回答・記入することで、今回は問診票②番への回答は不要です

    続けて簡易問診に回答・記入することで、今回は問診票③番への回答は不要です

    続けて簡易問診に回答・記入することで、今回は問診票④番への回答は不要です

    発熱や咽頭痛、咳などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に電話で相談をして下さい。


    必須来院の予定を選んで下さい予約ではありません)【複数を選択可】
    (診察券をお持ちの方は当日WEB受付(順番取り)をご利用下さい)

    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。(予約ではありません)

    必須発熱はありますか?(ありましたか?)【複数を選択可】

    必須本日の体温を選んで下さい【複数を選択可】

    必須痛みはありますか?

    必須咽頭痛(のどの痛み)があるか無いか選んで下さい

    必須耳垢(みみあか)除去以外に症状はありますか?【複数を選択可】

    必須その症状は何日前からですか?

    必須症状の今の状態は次のどれですか?

    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?

    必須他医院では、どうされたか選んで下さい【複数を選択可】

    必須症状を記載して下さい。何日前から、どの部位に、どのような症状がありますか?

    必須伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。(例:車で待ちたい、聴力検査希望)

    任意症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。

    必須健診で指摘された項目は以下のどれですか?

    健診の結果、症状が無ければ、他の問診に回答は不要です。
    健診の結果、症状がある方は、症状について答える問診の②③④のどれかに回答するか、または下記に記載して下さい。

    任意その他の指摘または症状があれば記載して下さい。

    必須コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。回答していない方は、必ず、回答して下さい。(窓口でも重ねて質問することがあります。)

    13個の質問(PCR検査の有無など)があります。この問診票とは別の問診票の(2番、3番、4番)で(PCR検査の有無など)の回答を済ませた記憶がない場合は、今から回答しますをチェックして回答をお願いします。済ませていれば次の項目へお進み下さい。


    必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】

    必須2.最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか?【複数を選択可】

    必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触(せっしょく)がありましたか?【複数を選択可】

    必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか?【複数を選択可】

    必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか?

    必須6.2~3週間以内にコロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?

    必須7.コロナのワクチンを受けましたか?

    必須上記(1.)から(6.)の質問で、同居の家族や、友人、同僚、学校などで該当する人がいますか?

    必須同居者以外の方とお互いマスクなしで 15 分以上の会話をしたり、飲食しながらの会話をしましたか?

    必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか?

    必須2週間以内に、接待を伴う業務(アルバイト含む)をしましたか?

    必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか?

    必須受診される方が、子どもさん(乳幼児など)の場合の質問です。今までの質問の中で、同居のご家族の方で、該当する項目はありますか?

    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】

    必須答えを記入して下さい。(半角の数字)(スパムメール防止のためです)

    お疲れ様でした。以上で問診票①番の回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:返信は差し上げておりません。)

    チェックを入れて送信ボタン押して下さい。

    【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    【送信が出来ませんでした】必須項目の回答が空白(回答忘れ)の時に表示されます。

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)

    送信の【結果】が表示されるまで10秒程度そのままで、お待ち下さい。

    問診票1番スマホ【(基本情報)初めての方、久しぶりの受診(1年以上)】の方  問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい・健診】の症状がある方  問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸・健診】の症状がある方  問診票4番スマホ【頸部(くび)・顔(かお)・健診】の症状がある方  コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問