○以下の1年以上受診していないをチェックして下さい。○下方に質問が出てきますので回答して下さい。
○前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。
○前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。
任意診察券の番号があれば記載して下さい。WEB受付(順番予約)もご利用下さい。
任意メールアドレス
必須生年月日を選んで下さい
年
月
日
必須誕生の年を選んで下さい(本人確認)年
子どもさんの体重を教えて下さい。(25kg以下なら小数点以下も選んで下さい。)
必須体重を選んで下さい(0~6歳)
必要25kg以下の方だけ選んで下さい
体重を教えて下さい。
必須体重を選んで下さい(7~15歳)
必要25kg以下の方だけ選んで下さい
○小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。(ベビーカーをお使いの場合) (保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています)
○乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。 保護者の方が診察希望の場合は、(ベビーカーをお使いの場合は)診察中に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。
○複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。
①.子供さんで、体重が増加した場合など変更があれば[0~6歳(小学校入学前)です]または[7~15歳です]を選んで下さい。 ②.大人の方で、最近車の運転を始めた方は、[16歳以上です]を選んで下さい。 ③.初めての受診の方は年令分布を選んで下さい。大人は16歳以上を選んで下さい。
・以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
・以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね?
必須薬剤名を記載して下さい。その薬でどうなりましたか?
・以前に申告された食べ物と同じですね。次の項目へお進み下さい。
・以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね?
必要その食べ物でどう具合が悪くなりましたか?【複数を選択可】
必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか?
・以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
・以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね?
・以前に申告された病名と同じですね?次の項目へお進み下さい。
・以前に受診された日以降の病気ですね?そうならお答え下さい。
必要病名を書いて下さい。現在は治療中でしょうか?薬は処方されていますか?
・以前に申告された手術と同じですね。次の項目へお進み下さい。
・以前に受診された日以降に受けた手術ですね?選ぶか書いて下さい。
必要耳鼻科を一覧から選ぶか書いて下さい。【複数を選択可】
・以前に申告された処方薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
・以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね?
必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい
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