WEB問診票（1番） | 末広耳鼻咽喉科医院

問診票 1番

基本情報と耳鼻咽喉科領域の問診票です。

（初診の方）と（再診の方は前回と違う症状の方）は回答して下さい。再診の方で前回と同じ症状なら症状別の問診票に回答していただけます。

説明（末広耳鼻科）

必須の項目は必ず回答して下さい。（：忘れると送信出来ません）
必要＆任意・必要の項目はなるべく回答して下さい（省略可能です）
任意の項目は省略可能です。
症状の記入欄は簡略に記述して下さい。（省略可能です）
再診の方はWEB受付（順番取り）を利用頂けます。
WEB受付はここクリック
休診日：木曜・日曜・祝日

必須お名前
必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）	電話番号を入力して下さい
必須受診されたことは有りますか？	初めて再診1年以上受診していないわからない必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか？ 6ヶ月以内6ヶ月～1年前1年～2年前2年～3年前何年も前 ○以下の1年以上受診していないをチェックして下さい。○下方に質問が出てきますので回答して下さい。 ○前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。必須チェックして下さい 1年以上受診していない ○前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、任意、必要の項目は回答不要です。任意診察券の番号があれば記載して下さい。WEB受付（順番予約）もご利用下さい。必須住所や、保険証は同じですか、変更がありましたか？【複数を選択可】前と、同じです。住所の変更があります保険証の変更があります苗字が変わりました任意名前のフリガナ（読みにくい名前はフリガナをして下さい。）（カナ、かな　どちらでも可）住所を入力して下さい。カルテを作る時に必要になります。必要郵便番号（番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。）必要都道府県必要市区町村以降の住所保険証の（記号）（番号）（保険者番号）を記入してください必要来院される方の保険証を見て（記号）（番号）（保険者番号）を記入してください。来院前にカルテが出来ます。記号番号保険者番号任意当院を受診するきっかけを教えて下さい。【複数を選択可】当院のホームページを見てネットで調べて近所だから家族の紹介知人の紹介他院・他科からの紹介前を通って知っていた通りがかり医院の看板電柱の看板電話帳その他任意メールアドレス必須生年月日を選んで下さい年月日必須誕生の年を選んで下さい（本人確認）年必須年齢を選んでください。 0～6歳（小学校入学前）です7～15歳です16歳以上です（成人もここ）必要15歳以下の方は、どちらかを選んでください。 0～6歳（小学校入学前）です7～15歳ですその他任意40kg以下の方は体重を書いてください。（数字）kg 　子どもさんの体重を教えて下さい。（25kg以下なら小数点以下も選んで下さい。）必須体重を選んで下さい（0歳～）必要小数点以下です体重を教えて下さい。必須体重を選んで下さい（7～15歳）必要小数点以下です必要小学校入学前なら、自宅ですか？集団保育（保育園・幼稚園）ですか？保育園です幼稚園です自宅です自宅ですが、兄弟は集団保育です必須同行される子供さん（未就学の乳幼児）は、2人以上（複数人）ですか？１人ですか？（保護者以外の子供さんの合計人数です。）２人以上（複数人）ですひとりです該当しない（0人）必須0歳から6歳までの乳幼児を含めて、２人以上の子供さんを連れて、来院される保護者の方は、選んでください【複数を選択可】全員ひとりで待てますひとりでは、待てない乳幼児がいますベビーカーを使っている乳幼児がいます保護者も複数人同行します該当しない ○小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。（ベビーカーをお使いの場合）（保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています） ○乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。保護者の方が診察希望の場合は、（ベビーカーをお使いの場合は）診察中に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。 ○複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。必要車両の運転をしますか？しません運転します免許を持ってません必要タバコを吸いますか？吸いません吸います必要（両親、兄弟）にアトピー体質の方はいますか？いないいる必要保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】特になしわからない発熱してる子供さんが多いその他　(流行の) 病気があれば次の一覧から選んで下さい。【複数を選択可】インフルエンザコロナ胃腸炎溶連菌感染症水痘（水ぼうそう）手足口病・ヘルパンギーナアデノウイルスRSウイルスヒトメタニューモウイルス感染症おたふくマイコプラズマ任意職業【複数を選択可】騒音がある職場対面で声をよく使う職種電話で対応し1日声を使う職種大きな声をよく使う職種車両、機械を操作する職種花粉が身近な職種半日以上戸外での職種学生会社員営業工場勤務ドライバー保育園・幼稚園・小学校教師飲食関係接待を伴う飲食関係自営農業公務員医療関係介護施設専業主婦パート無職その他以前の申告と同じ ③初めての受診の方と、1年以上受診していない方は年令を選択して下さい。成人の方は16歳以上です。をチェックして下さい。必須性別男性女性必須女性の方はお答え下さい。妊娠していない妊娠している可能性はある該当しない必須女性の方はお答え下さい。授乳していない授乳している該当しない必須薬のアレルギー（内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと）はありますか？ないある（以前の申告と同じです）以前の申告時以降に薬が増えました・以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。・以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね？必須薬のアレルギー（内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと）はありますか？ないある必要その薬でどう具合が悪くなりましたか？【複数を選択可】蕁麻疹（皮疹）くちびるの腫れまぶたの腫れゼーゼー、喘息発作呼吸困難気分不良失神（意識消失）嘔吐下痢腹痛ショックその他必須薬剤名を記載して下さい。その薬でどうなりましたか？必須食べ物のアレルギーはありますか？ない以前の申告と同じ食物です以前の申告時以降に食物が増えました・以前に申告された食べ物と同じですね。次の項目へお進み下さい。・以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね？必須食べ物のアレルギーはありますか？ないある必要その食べ物でどう具合が悪くなりましたか？【複数を選択可】蕁麻疹（皮疹）くちびるの腫れまぶたの腫れゼーゼー、喘息発作呼吸困難気分不良失神（意識不明）嘔吐下痢腹痛ショックその他口のかゆみ、シゲキのどのかゆみ、イガイガ必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか？必須禁止されている薬はありますか？ない以前の申告と同じ薬です以前の申告時以降に禁止薬が増えました・以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。必須禁止されている薬はありますか？ないある・以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね？必須禁止の薬剤名を教えて下さい。必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。ないある（以前の申告と同じです）以前の申告時以降の病気があります・以前に申告された病名と同じですね？次の項目へお進み下さい。必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。ないある・以前に受診された日以降の病気ですね？そうならお答え下さい。必要今までかかったおもな病名を一覧から選ぶか、または、直接書くかを選んでください。一覧から選ぶ直接書く必要今までかかったおもな病名を選んで下さい。【複数を選択可】ぜん息アトピー高血圧高脂血症糖尿病心臓疾患脳梗塞・出血頭部外傷胃・十二指腸小腸・大腸逆流性食道炎肝臓疾患肝炎BC腎臓疾患緑内障前立腺肥大甲状腺疾患心療内科・神経内科・精神科の疾患結核HIVその他（書く）〈耳鼻科〉中耳炎副鼻腔炎アレルギー性鼻炎・花粉症必要ぜん息は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要アトピーは、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要高血圧は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要高脂血症は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要糖尿病は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要心臓疾患（心筋梗塞、狭心症、不整脈など）は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要脳梗塞・脳出血は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要頭部外傷は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要胃・十二指腸（潰瘍など）は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要小腸・大腸（潰瘍性大腸炎、クローン病など）は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要逆流性食道炎は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要肝臓疾患は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要B型肝炎、またはC型肝炎は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要腎臓疾患は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要緑内障は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要前立腺肥大は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要甲状腺疾患（バセドウ病　橋本病　機能亢進　機能低下など）は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要結核は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要HIVは、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要心療内科・神経内科・精神科の疾患（てんかん、不眠、不安、うつなど）現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要中耳炎は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要副鼻腔炎は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要アレルギー性鼻炎・花粉症は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要病名を書いて下さい。現在は治療中でしょうか？薬は処方されていますか？必須今までに手術を受けたことがありますか？ない以前の申告と同じです以前の申告時以降の手術があります・以前に申告された手術と同じですね。次の項目へお進み下さい。・以前に受診された日以降に受けた手術ですね？選ぶか書いて下さい。必須今までに手術を受けたことがありますか？ないある必要その手術は、耳鼻科で受けましたか？他の科で受けましたか？【複数を選択可】耳鼻科で受けた手術です他の科で受けた手術です必要耳鼻科を一覧から選ぶか書いて下さい。【複数を選択可】耳鼻科の手術他の科の手術必要耳鼻科で受けたことのある手術名を選んで下さい。【複数を選択可】中耳炎の手術副鼻腔炎の手術鼻腔の手術アレルギー性鼻炎・花粉症扁桃の手術口腔・舌の手術咽頭の手術喉頭の手術耳下腺・顎下線の手術頸部の手術甲状腺の手術選択枝がない必要受けた手術を書いて下さい。必須現在処方されている薬（内服・外用）はありますか？ない以前の申告と同じ処方薬です以前の申告時以降の処方薬があります・以前に申告された処方薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。・以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね？必須現在処方されている薬（内服・外用）はありますか？とくになし処方薬あり任意次の中に定期的に服用している薬はありますか？【複数を選択可】血圧の薬糖尿病の薬抗凝固剤（血液をサラサラにする薬）ステロイドその他ありこの中にはなし必要薬の名前を直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】 ※カゼの薬の場合や、今回の受診と関係ある薬の名前はなるべく薬手帳などを見て直接書いて下さると有り難いです。（前の項目で薬の名前を回答された場合は、回答を済ませたをチェック）直接書く薬手帳を持参します診察時に申告します薬の名前の回答は済ませました薬の名前はわかりません（忘れたを含む）必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい
必須今回はどのような症状で受診されますか？（今記入中は問診票1番です）（発熱・カゼ外来受診は発熱・カゼ外来を☑して下さい）【複数を選択可】	耳の症状めまい鼻の症状花粉症・アレルギー性鼻炎口内・舌の症状のどの症状声の症状いびき・無呼吸頸部（くび）の症状顔面・頭部の症状健診（学校･職場・病院）その他or発熱・カゼ外来症状については（別の問診票）の②番か③番か④番で回答を済ませました ※（発熱はありますか？）（本日の体温を選んで下さい）（痛みはありますか？）などの質問に回答されてなければ、選択が誤っています。この☑を外して他の項目を選んでください。 ※発熱・カゼ外来受診希望の方は、（その他or発熱・カゼ外来）を選んでく下さい。【今日の症状について、別の問診票で回答して送信されたのならこの選択で正解です。】（耳の症状）の問診票です。（記入中の問診票は①番です）最初に【今から症状を回答します（簡易問診）】を選んでください必須耳の症状の回答について選んで下さい今から症状を回答します（簡易問診）（お薦め）既に（問診票②番）の耳の症状に回答して送信を済ませました耳垢除去のみ希望（耳の症状）については別の問診票で回答を済まされたのですね！では、この問診票1番での症状の回答は省略します。必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】耳が痛い耳がかゆい耳だれ耳垢（みみあか）をとってほしい耳に異物を入れた耳を傷つけた耳出血耳が腫れた耳の後ろか前のグリグリ聞こえにくい（難聴）耳がふさがった感じ（つまる感）耳にひびく耳鳴（耳なり）聴力検査希望補聴器相談その他右の耳左の耳（めまい）症状の問診票です。（記入中の問診票は①番です）最初に【今から症状を回答します（簡易問診）】を選んでください必須めまいの回答について選んで下さい今から症状を回答します（簡易問診）（お薦め）既に（問診票②番）に回答して送信を済ませました必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】自分か周囲が（ぐるぐる）回る上下の揺れか左右の揺れふらふらする（ふわふら）目の前が暗くなる立ちくらみのような感じ歩きにくい気が遠くなったメニエールと言われた今回はじめて今回で2回目以上CT、MRI検査を受けた寝ていて起き上がったとき、寝返りをした時などに起こる頭の位置に関係なく、めまいが持続している1回のめまいは1～2分以内1回のめまいは30分-数時間めまいは1日中ある吐き気嘔吐難聴（聞こえにくい）耳鳴耳閉感（ふさがった感じ）音がうるさく感じる光に過敏になる頭痛その他任意以下の症状があれば脳外科・救急の受診を考えて下さい激しい頭痛(今まで経験のない程度の)手足のしびれ、力が入らない顔面のしびれ、麻痺記憶が無い二重に見える、見えにくいろれつが回らない、しゃべりにくい（めまい）症状については別の問診票で回答を済まされたのですね！では、この問診票1番での症状の回答は省略します。（鼻の症状）の問診票です。（記入中の問診票は①番です）最初に【今から症状を回答します（簡易問診）】を選んでください必須鼻の症状の回答について選んで下さい今から症状を回答します（簡易問診）（お薦め）既に（問診票②番）に回答して送信を済ませました必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】透明な鼻水粘い鼻水黄（緑）色の鼻水鼻がかゆいくしゃみ鼻がつまる花粉症（アレルギー性鼻炎）治療希望鼻のかさぶた鼻水がのどに落ちる鼻血においがしない（分かりにくい）においの異常鼻が痛いほほ（頬）が痛いおでこが痛い目の奥が痛いその他右側左側（鼻の症状）については別の問診票で回答を済まされたのですね！では、この問診票1番での症状の回答は省略します。（花粉症・アレルギー性鼻炎）の症状の問診票です。最初に【今から症状を回答します（簡易問診）】を選んでください必須花粉症・アレルギー性鼻炎（問診票②番）の回答について選んで下さい今から症状を回答します（簡易問診）（お薦め）既に（問診票②番）に回答して送信を済ませました必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】くしゃみ鼻水鼻づまりのどのかゆみ夜中に鼻がつまってつらい眼のかゆみ顔の皮膚のかゆみ季節に関係なく1年中症状あり毎年同時期に花粉症が発症症状が出たのは今年が初めて花粉症を自覚する少し前から薬を服用したい同じ薬を希望薬を変更したい点眼薬も欲しい薬で眠気の経験あり薬で眠気なしコンタクトレンズ使用中運転をすることがあるので対応した薬を希望危険を伴う機械を操作をすることがある対応した薬を希望運転はしない＆危険を伴う機械を操作をしないので、多少眠くても効果の強い薬を希望その他（花粉症・アレルギー性鼻炎）の症状については別の問診票で回答を済まされたのですね！では、この問診票1番での症状の回答は省略します。（口内・舌の症状）の問診票です。（記入中の問診票は①番です）最初に【今から症状を回答します（簡易問診）】を選んでください必須口内・舌の症状の回答について選んで下さい今から症状を回答します（簡易問診）（お薦め）既に（問診票③番）に回答して送信を済ませました必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】口内炎口蓋（上の天井部分）のただれ舌の痛み口内痛口の中にできもの舌のできもの・しこり口内のかゆみ味が変、わかりにくい口が乾くその他（口内・舌）の症状については別の問診票で回答を済まされたのですね！では、この問診票1番での症状の回答は省略します。（のどの症状）の問診票です。（記入中の問診票は①番です）最初に【今から症状を回答します（簡易問診）】を選んでください必須のどの症状の回答について選んで下さい今から症状を回答します（簡易問診）（お薦め）既に（問診票③番）に回答して送信を済ませました必須咽頭喉頭（のど）の症状を選んで下さい。【複数を選択可】のどが痛いのどが腫れている扁桃炎扁桃の膿栓ヒリヒリ・イガイガのどのつまり感のどの違和感（異物感）のどにできものがある食事中にムセるさかなの骨痰がからむ咳がでるその他任意以下の症状があれば、最初に内科・小児科での相談をお薦めします息がしにくい（息苦しい）ゼーゼー・ヒューヒューする出血（痰に血が混ざる）咳が2～3週間以上続く（のどの症状）については別の問診票で回答を済まされたのですね！では、この問診票1番での症状の回答は省略します。（声の症状）の問診票です。（記入中の問診票は①番です）最初に【今から症状を回答します（簡易問診）】を選んでください必須声の症状の回答について選んで下さい今から症状を回答します（簡易問診）（お薦め）既に（問診票③番）に回答して送信を済ませました必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】声がかれる（かすれる）声が出にくい会話の時に声がつまる会話の時に声がふるえる会話の時に声が途切れる声に力がなくなった（息がもれるよう）その他（声の症状）については別の問診票で回答を済まされたのですね！では、この問診票1番での症状の回答は省略します。（いびき・無呼吸）の症状の問診票です。（記入中の問診票は①番です）最初に【今から症状を回答します（簡易問診）】を選んでください必須いびき・無呼吸の回答について選んで下さい今から症状を回答します（簡易問診）（お薦め）既に（問診票③番）に回答して送信を済ませました必須いびき、無呼吸のことについて回答して下さい。【複数を選択可】いびきをかく（と言われる）睡眠中息がとまる（と言われる）夜中によく目がさめるいびき・無呼吸を指摘してくれる人がいる昼間の眠気がある睡眠時無呼吸の検査をしたい体重が多いその他任意学童までの子供さんは該当があれば回答して下さい。【複数を選択可】扁桃肥大を指摘されたアデノイド肥大を指摘されたいつも鼻がつまっている口をよく開けている（いびき・無呼吸）の症状については別の問診票で回答を済まされたのですね！では、この問診票1番での症状の回答は省略します。（頸部（くび）の症状）の問診票です。（記入中の問診票は①番です）最初に【今から症状を回答します（簡易問診）】を選んでください必須頸部（くび）の症状の回答について選んで下さい今から症状を回答します（簡易問診）（お薦め）既に（問診票④番）に回答して送信を済ませました必須頸部（くび）の症状を選んで下さい。【複数を選択可】頸部（くび）の痛みくびのグリグリくびの腫れくびのうしろ（うなじあたり）のグリグリ、腫れくびの付け根の部のシコリ、腫れのど仏の下の腫れ（シコリ）耳の下の腫れ（グリグリ）あごの下の腫れ（グリグリ）リンパが腫れているその他右側左側真ん中（頸部（くび））の症状については別の問診票で回答を済まされたのですね！では、この問診票1番での症状の回答は省略します。（顔面・頭部の症状）の問診票です。（記入中の問診票は①番です）最初に【今から症状を回答します（簡易問診）】を選んでください必須顔面・頭部の症状の回答について選んで下さい今から症状を回答します（簡易問診）（お薦め）既に（問診票④番）に回答して送信を済ませました必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】顔の半側が麻痺（動きがおかしい）している顔が痛い顔に皮疹（ブツブツ）出来た顔が腫れている耳の前が腫れている耳の下が腫れている頬（ほっぺた）が腫れている頭痛片側の眼の回りと、唇の端がけいれんするその他右側左側（顔面・頭部）の症状については別の問診票で回答を済まされたのですね！では、この問診票1番での症状の回答は省略します。発熱や咽頭痛、咳、鼻水などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に電話で相談をして下さい。発熱や咽頭痛、咳、鼻水などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがある方は当院ホームページ表紙の【発熱・風邪症状外来について】またはを【発熱・風邪症状外来のページ】確認して来院下さい。事前に電話連絡をお願いします。来院時間の予約制です。必須来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】（診察券をお持ちの方は当日WEB受付（順番取り）をご利用下さい）今日の午前今日の午後明日の午前明日の午後明後日（2日後）3日後以降必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）必須発熱以外のここ数日の症状を選んで下さい。【複数を選択可】咽頭痛鼻汁鼻閉頭痛倦怠感咳呼吸困難下痢嘔吐関節痛筋肉痛味覚障害嗅覚障害その他必須発熱はありますか？（ありましたか？）【複数を選択可】熱はない（なかった）本日発熱あり昨日発熱あり2日前発熱あり3日前発熱あり4日～5日前に発熱あり6日～7日前に発熱あり解熱剤を使用している必須その頃の発熱は何度くらいでしたか？（最高値）【複数を選択可】（36度台）（37度台前半）（37度台後半）（38度台前半）（38度台後半）（39度台前半）（39度台後半）（40度台前半）　本日の体温を選んで下さい（最高値）必須選んで下さい必須小数点以下です必須痛みはありますか？（程度0～6）痛み無し（0）ほんの少し（1）もう少し痛い（2）中くらい（3）相当痛い（4）もっと痛い（5）これ以上無い痛み（6）必須咽頭痛（のどの痛み）があるか無いか選んで下さい【複数を選択可】のどの痛みは無い飲み込む時、のどの痛みは増加する痛みは、ほんの少しで普通に食べている(1)痛みは軽く普通に食べている(2)痛みは強いが食べている(3)痛みが強くて食べにくい(4)痛みが強く水分しか飲めない(5)激痛で、飲み込めないので食べていない(6) 必須車かそれ以外か選んでください。（なるべく車での来院をお願いします。）車徒歩自転車タクシーその他必須車の形、色系を選んでください。（※駐車場での識別のためです）（車の形）（セダン）（軽自動車）（コンパクトカー（ハッチバック））（ワゴン）（ミニバン）（ワンボックス）（SUV）（クーペ）その他（車の色）白黒シルバーグレー青赤えんじ色ピンク茶系緑黄色その他必須周囲に発熱の方はいらしゃいましたか？【複数を選択可】（発熱の人はいない）（友人が発熱）（知り合いが発熱）（家族（同居人）が発熱）（仕事関係の人が発熱）（クラスに発熱者有り）（訪問する施設で発熱者有り）必須周囲にコロナ、インフルエンザの感染者はいましたか？（家族、仕事関係、学校、デイケア、訪問施設等）【複数を選択可】（周囲にコロナ、インフルエンザ感染者はいない）（周囲にコロナ感染者あり）（周囲にインフルエンザ感染者あり）（わからない）（その他）必須耳垢（みみあか）除去以外に症状はありますか？【複数を選択可】耳垢だけ他に症状は無い他に症状があるカゼの症状がある小児科で耳垢除去をすすめられた必須その症状は何日前からですか？必須症状の今の状態は次のどれですか？最初と同じ良くなりつつある悪化しつつある良くなったり悪くなったりする今は普通該当しない必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか？受診していない受診した必須他医院では、どうされたか選んで下さい【複数を選択可】検査を受けた検査は受けていない薬をもらった診察だけ耳鼻科をすすめられた他の耳鼻科を受診その他必須自宅にある薬を教えて下さい。【複数を選択可】解熱鎮痛薬あり解熱鎮痛薬なし痰の薬あり咳の薬あり抗生剤ありうがい薬あり薬は何も持っていない必須症状を記載して下さい。何日前から、どの部位に、どのような症状がありますか？必須伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。【複数を選択可】（例：車で待ちたい）特にない検査を希望ある（記載する）別の問診票で回答済み必須どの検査を希望しますか？【複数を選択可】コロナの検査インフルエンザの検査聴力検査睡眠時無呼吸の検査内視鏡検査アレルギーの検査その他該当無し任意症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。任意車の形、色系を選んでください。（※駐車場での識別のためです）（車以外は回答不要）（車の形）（セダン）（軽自動車）（コンパクトカー（ハッチバック））（ワゴン）（ミニバン）（ワンボックス）（SUV）（クーペ）その他（車の色）白黒シルバーグレー青赤えんじ色ピンク茶系緑黄色その他必須健診で指摘された項目は以下のどれですか？耳垢（耳あか）難聴の疑い耳漏鼻汁過多肥厚アレルギー性変化（鼻炎）びらん（鼻、皮膚）扁桃肥大その他健診で指摘されましたが症状はありません健診で指摘された症状があります健診の結果、症状が無ければ、他の問診に回答は不要です。健診の結果、症状がある方は、症状について答える問診の②③④のどれかに回答するか、または下記に記載して下さい。任意その他の指摘または症状があれば記載して下さい。
必須コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。（☑を入れて下さい）	今から回答します以下の8個の質問に回答して下さい。　・別の番号の問診票で、回答を済ませた方だけ《8個の回答を済ませました》を☑にして下さい。　・☑にすると質問が非表示になります　迷う方は8個の回答を続けて下さい 8個の回答を済ませました（別番号の問診票で）省略せずに回答をお願いします。（別の番号の問診票で8個の質問に回答をした記憶がない場合は、✓を外して回答をお願いします。）必須症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】特になし発熱熱が出るので解熱剤で対応しているのどが痛い咳がでる痰が出る息苦しい体がだるい下痢筋肉痛頭痛（味も、においも、わかる）においがわかりにくい味がわかりにくい必須2週間以内に、「コロナ感染者」との会話、飲食はありましたか？【複数を選択可】特になし同居人が感染者同居人が濃厚接触者感染者とマスクなしで会話あり感染者とマスクなしで会話、飲食あり必須2週間以内に、コロナ感染者の介護、診療、分泌物接触などがありましたか？【複数を選択可】特になし感染者の看護・介護をしていた感染者の分泌物に触れた感染者の診療・診療補助をしていた感染者とその他の濃厚接触あり必須2週間以内に、国外へ行きましたか？特になし国外へ行った必須2週間以内に、コロナウイルスの検査（PCRなど）を受けましたか？【複数を選択可】検査は受けていないPCR検査を受けた抗原検査を受けた必須コロナの検査の結果はどうでしたか？陰性だった陽性だったその他必須検査が陽性の場合、抗原検査、PCR検査をした日をカレンダーから選んでください。必須コロナのワクチンを受けましたか？ワクチンは受けていないワクチン1回受けたワクチン2回受けたワクチン3回受けたワクチン4回受けたワクチン5回受けたワクチン6回受けた必須コロナに感染したことがありますか？まだ感染はありません感染したことがあります必須コロナに何回感染しましたか？１回感染2回感染3回感染必須感染したのは、いつ頃ですか？（1ヶ月以内）（2ヶ月～3ヶ月）（4ヶ月～5ヶ月）（6ヶ月～1年）（1年以上前）必須治療中の病気はありますか？【複数を選択可】なし心臓肝臓腎臓糖尿病肺疾患がん免疫抑制剤抗がん剤その他
必須答えを記入して下さい。（半角の数字）（スパムメール防止のためです）	質問：足し算です。6と4を足すと？
お疲れ様でした。以上で問診票①番の回答は終わりです。	内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：返信は差し上げておりません。）
チェックを入れて送信ボタン押して下さい。	【送信が出来ました】が表示されると成功です。【送信が出来ませんでした】は必須項目の回答が空白（回答忘れ）の時に表示されます。発熱・カゼ外来を受診される方の確認事項 1.来院前にトイレは済ませて下さい。（※院内のトイレは利用出来ません） 2.来院の予約時間に駐車場で待機して下さい。（※駐禁の区域があります） 3.来院予約時間以降の飲食は控えて下さい。 4.保険証の持参を確認して下さい。 5.予約時間であってもお待たせする場合がございます。（発熱・風邪症状外来についてのホームページを参照して下さい）　カゼの症状がある方へ ※発熱・咽頭痛・咳・だるさ・息苦しさ・頭痛・筋肉痛・急な鼻症状などカゼ症状がある方は事前に電話連絡をお願いします。
上記の内容に同意して送信します。（チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）個人情報の提供に同意します送信の【結果】が表示されるまで10秒程度そのままで、お待ち下さい。

問診票1番スマホ【（基本情報）初めての方、久しぶりの受診（1年以上）】の方　問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・めまい・健診】の症状がある方　問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸・健診】の症状がある方　問診票4番スマホ【頸部（くび）・顔（かお）・健診】の症状がある方　

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コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問　

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