WEB問診票（1番） | 末広耳鼻咽喉科医院

末広医院のWEB問診票1番です。
基本情報をお聞きします。
（初診の方と久しぶりの方は回答して下さい。）

必須：

の項目は必ず回答して下さい。（：忘れると送信出来ません）

必要と任意：

の項目は該当があれば回答して下さい（なければ省略可能です）

症状の記入欄：

は選択枝以外に追加があれば簡略に記述して下さい。

必須お名前
必須受診されたことは有りますか？	初めて再診わからない必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか？ 6ヶ月以内6ヶ月～1年前1年～2年前2年～3年前何年も前 ------------------------ ○住所など前回お聞きした情報の変更がなければこの問診票①番の回答は不要です症状に合う問診票の②、③、④番に回答して頂くだけで良いです。（画面下方から選んで下さい） ------------------------ 任意診察券の番号があれば記載して下さい。再診の予約もご利用下さい。必要住所や、保険証は同じですか、変更がありましたか？【複数を選択可】前と、同じです。住所の変更があります保険証の変更があります任意名前のフリガナ（読みにくい名前はフリガナをして下さい。）（カナ、かな　どちらでも可）・住所を入力して下さい。カルテを作る時に必要になります。必要郵便番号（番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。）必要都道府県必要市区町村以降の住所任意当院を受診するきっかけを教えて下さい。【複数を選択可】当院のホームページを見てネットで調べて近所だから家族の紹介知人の紹介他院・他科からの紹介前を通って知っていた通りがかり医院の看板電柱の看板電話帳その他任意メールアドレス
必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
必須生年月日	年月日
必須0歳から15歳までの方は体重など、大人の方は、運転の有無などお聞きします。	0～6歳（小学校入学前）です7～15歳です16歳以上です前回の受診時と同じです --------------------------------- 　子どもさんの体重を教えて下さい。（25kg以下なら小数点以下も選んで下さい。）必須体重を選んで下さい（0～6歳）必要25kg以下の方だけ選んで下さい --------------------------------- --------------------------------- 体重を教えて下さい。必須体重を選んで下さい（7～15歳）必要17kgから25kgまでの方だけ選んで下さい --------------------------------- 必要小学校入学前なら、自宅ですか？集団保育（保育園・幼稚園）ですか？保育園です幼稚園です自宅です自宅ですが、兄弟は集団保育です --------------------------------- 必須同行される子供さんは、2人以上（複数人）ですか？１人ですか？（保護者以外の子供さんの合計人数です。）２人以上（複数人）ですひとりです該当しない --------------------------------- 必須0歳から6歳までの乳幼児を含めて、２人以上の子供さんを連れて、来院される保護者の方は、選んでください【複数を選択可】全員ひとりで待てますひとりでは、待てない乳幼児がいますベビーカーを使っている乳幼児がいます保護者も複数人同行します該当しない --------------------------------- ○小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。（ベビーカーをお使いの場合）（保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ひとりで待機するのが、無理な場面を想定しています） --------------------------------- ○乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。保護者の方が診察希望の場合は、（ベビーカーをお使いの場合は）診察中に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。 --------------------------------- ○複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。 --------------------------------- 必要車両の運転をしますか？しません運転します免許を持ってません必要タバコを吸いますか？吸いません吸います必要（両親、兄弟）にアトピー体質の方はいますか？いないいる必要保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】特になしわからないインフルエンザ胃腸炎発熱してる子供さんが多い溶連菌感染症水痘（水ぼうそう）手足口病・ヘルパンギーナアデノウイルスRSウイルスヒトメタニューモウイルス感染症おたふくマイコプラズマその他任意職業【複数を選択可】騒音がある職場対面で声をよく使う職種電話で対応し1日声を使う職種大きな声をよく使う職種車両、機械を操作する職種花粉が身近な職種半日以上戸外での職種学生会社員営業工場勤務ドライバー保育園・幼稚園・小学校教師飲食関係接待を伴う飲食関係自営農業公務員医療関係介護施設専業主婦パート無職その他子供さんで、体重が増加した場合など変更があれば［0～6歳（小学校入学前）です］または［7～15歳です］を選んで下さい。大人の方で、最近車の運転を始めた方は、［16歳以上です］を選んで下さい。
必須性別	男性女性必須女性の方はお答え下さい。妊娠していない妊娠している可能性はある該当しない必須女性の方はお答え下さい。授乳していない授乳している該当しない
必須薬のアレルギー（内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと）はありますか？	ないある・以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね？必須薬剤名記載、その薬でどう具合が悪くなりましたか？以前の受診時”ある”と申告された方は下からお選びくださいある（以前の申告と同じ）ある（以前の受診時以降に薬が増えました）
必須食べ物のアレルギーはありますか？	ないある・以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね？必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか？以前の受診時”ある”と申告された方は下からお選びくださいある（以前の申告と同じ）ある（以前の受診時以降に食物が増えました）
必須禁止されている薬はありますか？	ないある・以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね？必須禁止の薬剤名を教えて下さい。以前の受診時”ある”と申告された方は下からお選びくださいある（以前の申告と同じ）ある（以前の受診時以降に禁止薬が増えました）
必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。	ないある・以前に受診された日以降の病気ですね？そうならお答え下さい。必要今までかかったおもな病名を一覧から選ぶか、または、直接書くかを選んでください。一覧から選ぶ直接書く ***************************** 必要今までかかったおもな病名を選んで下さい。【複数を選択可】ぜん息アトピー高血圧高脂血症糖尿病心臓疾患脳梗塞・出血頭部外傷胃・十二指腸小腸・大腸逆流性食道炎肝臓疾患肝炎BC腎臓疾患緑内障前立腺肥大甲状腺疾患心療内科・神経内科・精神科の疾患結核HIVその他（書く）〈耳鼻科〉中耳炎副鼻腔炎アレルギー性鼻炎・花粉症 --------------------------------- 必要ぜん息は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要アトピーは、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要高血圧は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要高脂血症は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要糖尿病は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要心臓疾患（心筋梗塞、狭心症、不整脈など）は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要脳梗塞・脳出血は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要頭部外傷は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要胃・十二指腸（潰瘍など）は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要小腸・大腸（潰瘍性大腸炎、クローン病など）は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要逆流性食道炎は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要肝臓疾患は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要B型肝炎、またはC型肝炎は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要腎臓疾患は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要緑内障は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要前立腺肥大は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要甲状腺疾患（バセドウ病　橋本病　機能亢進　機能低下など）は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要結核は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要HIVは、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要心療内科・神経内科・精神科の疾患（てんかん、不眠、不安、うつなど）現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要中耳炎は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要副鼻腔炎は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要アレルギー性鼻炎・花粉症は、現在は治療中ですか？また薬を処方されていますか？【複数を選択可】いいえ治療していません。はい、治療中で、通院しています。薬を処方されています。必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。必要病名を書いて下さい。現在は治療中でしょうか？薬は処方されていますか？以前の受診時”ある”と申告された方は下からお選びくださいある（以前の申告と同じ）ある（以前の受診時以降の病気があります）
必須今までに手術を受けたことがありますか？	ないある・以前に受診された日以降に受けた手術ですね？選ぶか書いて下さい。必要その手術は、耳鼻科で受けましたか？他の科で受けましたか？【複数を選択可】耳鼻科で受けた手術です他の科で受けた手術です ***************************** 必要耳鼻科を一覧から選ぶか書いて下さい。【複数を選択可】耳鼻科の手術他の科の手術必要耳鼻科で受けたことのある手術名を選んで下さい。【複数を選択可】中耳炎の手術副鼻腔炎の手術鼻腔の手術アレルギー性鼻炎・花粉症扁桃の手術口腔・舌の手術咽頭の手術喉頭の手術耳下腺・顎下線の手術頸部の手術甲状腺の手術選択枝がない --------------------------------- 必要受けた手術を書いて下さい。以前の受診時”ある”と申告された方は下からお選びくださいある（以前の申告と同じ）ある（以前の受診時以降の手術があります）
必須現在処方されている薬（内服・外用）はありますか？	とくになし処方薬あり・以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね？必要直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】（さっき処方薬を回答された場合は、回答済みをチェック）直接書く薬手帳を持参しますさっき薬の回答は済ませました ***************************** 必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい前回の受診時”処方薬あり”と申告された方は下から選択して下さい。処方薬あり（以前の申告と同じ）処方薬あり（以前の受診時以降の処方薬があります）
必須今回はどのような症状で受診されますか？（今記入中は問診票1番です）【複数を選択可】	耳の症状めまい鼻の症状花粉症・アレルギー性鼻炎口内・舌の症状のどの症状声の症状いびき・無呼吸頸部（くび）の症状顔面・頭部の症状健診（学校･職場・病院） ------------------------ （耳の症状）の問診票は2番です。後ほど回答をお願いします。必須問診票②番についてこの後に回答するか・既に回答を済ませたか・症状を記入されるか・耳垢（みみあか）除去のみ希望か選んで下さいこの後に（問診票②番）の耳の症状に回答の予定です（お薦め）既に（問診票②番）の耳の症状に回答して送信を済ませましたここで症状を記入します（簡易問診）耳垢除去のみ希望 ---この問診票を送信した後に問診票②番の耳の症状に答えて下さい（画面下方から②番を選んで下さい） ------------------------ （めまい）症状の問診票は2番です。後ほど回答をお願いします。 ------------------------ （鼻の症状）の問診票は2番です。後ほど回答をお願いします。 ------------------------ （花粉症・アレルギー性鼻炎）の症状の問診票は2番です。後ほど回答をお願いします。必須問診票②番についてこの後に回答するか・既に回答を済ませたか・症状を記入されるか選んで下さいこの後に（問診票②番）に回答の予定です（お薦め）既に（問診票②番）に回答して送信を済ませましたここで症状を記入します（簡易問診） ---この問診票を送信した後に問診票②番の回答をお願いします（画面下方から②番を選んで下さい） ---では、この1番の問診の回答で終了です--- ------------------------ （口内・舌の症状）の問診票は3番です。後ほど回答をお願いします。 ------------------------ （のどの症状）の問診票は3番です。後ほど回答をお願いします。 ------------------------ （声の症状）の問診票は3番です。後ほど回答をお願いします。 ------------------------ （いびき・無呼吸）の症状の問診票は3番です。後ほど回答をお願いします。必須問診票③番についてこの後に回答するか・既に回答を済ませたか・症状を記入されるか選んで下さいこの後に（問診票③番）に回答の予定です（お薦め）既に（問診票③番）に回答して送信を済ませましたここで症状を記入します（簡易問診） ---この問診票を送信した後に問診票③番の回答をお願いします（画面下方から③を選んで下さい） ---では、この1番の問診票の回答で終了です--- ------------------------ （頸部（くび）の症状）の問診票は4番です。後ほど回答をお願いします。 ------------------------ （顔面・頭部の症状）の問診票は4番です。後ほど回答をお願いします。必須問診票④番についてこの後に回答するか・既に回答を済ませたか・症状を記入されるか選んで下さいこの後に（問診票④番）に回答の予定です（お薦め）既に（問診票④番）に回答して送信を済ませましたここで症状を記入します（簡易問診） ---この問診票を送信した後に問診票④番の回答をお願いします（画面下方から④番を選んで下さい） ---では、この1番の問診の回答で終了です--- --------------------------------- 発熱や咽頭痛、咳などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、まず電話で相談をして下さい。 --------------------------------- ---以下の簡易問診の記入で、問診票②③④番への回答は不要です --------------------------------- 必須来院の予定を選んで下さい？【複数を選択可】今日明日明後日必須発熱はありますか？（ありましたか？）【複数を選択可】ずっとない昨日あった2日前にあった3日前にあった4～7日前にあった解熱剤を使用している必須本日の体温を選んで下さい平熱（37度台前半）（37度台後半）（38度台前半）（38.5度以上）計っていない必須痛みはありますか？痛み無しほんの少し少し中くらいとても痛いこれ以上無い痛み必須咽頭痛（のどの痛み）がある方は選んで下さいのどの痛みは無い痛みは軽く普通に食べている痛みは強いが食べている痛みが強くて食べにくい激痛で、飲み込めないので食べていない必須耳垢（みみあか）除去以外に症状はありますか？耳垢だけ他に症状は無い他に症状があるカゼの症状がある小児科で耳垢除去をすすめられた必須その症状は何日前からですか？------------------------ 必須症状を記載して下さい。何日前から、どの部位に、どのような症状がありますか？ ------------------------ ○健診で指摘された項目ですが、症状について以下のどちらですか？健診で指摘されましたが症状はありません健診で指摘された症状があります健診の結果、症状が無ければ、他の問診に回答は不要です。健診の結果、症状がある方は、症状について答える問診の②③④のどれかに回答して下さい。任意健診で何を指摘されたか簡単に書いて下さい。
必須伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。（症状以外です）（例：車で待ちたい）	特にないある任意症状については、ここには書かないでください。
必須コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。回答していない方は、必ず、回答して下さい。（窓口でも重ねて質問することがあります。）	今から回答します先ほど回答を済ませました必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】特になし発熱熱が出るので解熱剤で対応しているのどが痛い咳がでる痰が出る息苦しい体がだるい必須2.最近味覚(あじ）嗅覚（におい）障害はありますか？【複数を選択可】異常は無い（味も、においも、わかる）においがわからない味がわからない少し分かりにくくなった必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触（せっしょく）がありましたか？【複数を選択可】特になし感染者と接触有り感染者の看護・介護をしていた感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか？【複数を選択可】特になし県外へ行った国外へ行った必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか？特になしあり必須6.2～3週間以内にコロナウイルスの検査（PCRなど）を受けましたか？受けていないPCR検査を受けた抗原検査を受けた必須上記（1.）から（6.）の質問で、同居の家族や、友人、同僚、学校などで該当する人がいますか？家族、友人、同僚、学校にはいないあり必須2週間以内に、県外から来た人（家族、友人）と接触交流はありましたか？特になしあり必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか？特になしあり必須2週間以内に、不特定多数と接触する、接待を伴う業務（アルバイト含む）をしましたか？特になししました必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか？行っていない行った必須受診される方が、子どもさん（乳幼児など）の場合の質問です。今までの質問の中で、同居のご家族の方で、該当する項目はありますか？なしあり該当しない必須治療中の病気はありますか？【複数を選択可】なし心臓肝臓腎臓糖尿病肺疾患がん免疫抑制剤抗がん剤その他
必須答えを記入して下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）	質問：足し算です。三と五を足すと？
以上で①番の回答は終わりました。（送信終了後に本日の症状に該当する問診票にも回答して下さい。）	内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）
送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。
上記の内容に同意して送信します。（ボックスにチェックを入れて送信ボタンを押して下さい）　 ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。

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