末広耳鼻咽喉科医院のWEB問診票です。
    スマホ問診票1番2番3番4番の項目を含んでいます。
    回線が重い場合はスマホ用の問診票をお使い下さい。(画面下)
    必須必須は必ず回答して下さい。
    (:回答しないと送信できません。)
    必要必要必要も、回答をお願いします。
    (:回答がなくても送信は可能です。)
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    必須受診されたことは有りますか?
    任意診察券の番号があれば記載して下さい。再診の予約もご利用下さい。
    必要住所や、保険証は同じですか、変更がありましたか?【複数を選択可】
    任意名前のフリガナ
    (読みにくい名前はフリガナをして下さい。)(カナ、かな どちらでも可)
    住所を入力して下さい。カルテを作る時に必要になります。
    必要郵便番号(番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。)必要都道府県必要市区町村以降の住所
    任意当院を受診するきっかけを教えて下さい。【複数を選択可】
    任意メールアドレス
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須生年月日
    必須0歳から15歳までの方は体重など、大人の方は、運転の有無などお聞きします。
    必要15歳までの方は体重を教えて下さい。21.5kgなら21.5と記載。
    必要小学校入学前なら、自宅ですか?集団保育(保育園・幼稚園)ですか?

    ---------------------------------
    該当の方0歳から6歳までの乳幼児を含めて、2人以上の子供さんを連れて、来院される保護者の方は、選んでください【複数を選択可】

    ---------------------------------
    小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。(ベビーカーをお使いの場合)
    (保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ひとりで待機するのが、無理な場面を想定しています)
    ---------------------------------
    複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。
    ---------------------------------
    必要車両の運転をしますか?
    必要タバコを吸いますか?
    必要(両親、兄弟)にアトピー体質の方はいますか?
    必要保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】
    任意職業【複数を選択可】

    子供さんで、体重が増加した場合など変更があれば[0~6歳(小学校入学前)です]または[7~15歳です]を選んで下さい。
    大人の方で、最近車の運転を始めた方は、[16歳以上です]を選んで下さい。
    必須性別
    必須女性の方はお答え下さい。
    必須女性の方はお答え下さい。
    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね?
    必須薬剤名記載、その薬でどう具合が悪くなりましたか?

    以前の受診時に”ある”と申告された方は下からお選びください

    必須食べ物のアレルギーはありますか?
    以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね?
    必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか?

    以前の受診時に”ある”と申告された方は下からお選びください

    必須禁止されている薬はありますか?
    以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね?
    必須禁止の薬剤名を教えて下さい。

    以前の受診時に”ある”と申告された方は下からお選びください

    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。
    以前に受診された日以降の病気ですね?そうならお答え下さい。
    必要今までかかったおもな病名を一覧から選ぶか、または、直接書くかを選んでください。

    *****************************
    必要今までかかったおもな病名を選んで下さい。【複数を選択可】



    〈耳鼻科〉
    ---------------------------------
    必要ぜん息は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要アトピーは、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要高血圧は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要高脂血症は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要糖尿病は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要心臓疾患(心筋梗塞、狭心症、不整脈など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要脳梗塞・脳出血は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要頭部外傷は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要胃・十二指腸(潰瘍など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要小腸・大腸(潰瘍性大腸炎、クローン病など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要逆流性食道炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要肝臓疾患は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要B型肝炎、またはC型肝炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要腎臓疾患は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要緑内障は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要前立腺肥大は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要甲状腺疾患(バセドウ病 橋本病 機能亢進 機能低下など)は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要結核は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要HIVは、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要心療内科・神経内科・精神科の疾患(てんかん、不眠、不安、うつなど)現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要中耳炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。
    必要副鼻腔炎は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要アレルギー性鼻炎・花粉症は、現在は治療中ですか?また薬を処方されていますか?【複数を選択可】

    必要処方薬があれば、書いて下さい。または薬手帳を持参して下さい。

    必要病名を書いて下さい。現在は治療中でしょうか?薬は処方されていますか?

    以前の受診時に”ある”と申告された方は下からお選びください

    必須今までに手術を受けたことがありますか?
    以前に受診された日以降に受けた手術ですね?選ぶか書いて下さい。
    必要今までに受けたのは、耳鼻科の手術ですか?他の科の手術ですか?【複数を選択可】

    *****************************
    必要耳鼻科を一覧から選ぶか書いて下さい。【複数を選択可】
    必要受けたことのある耳鼻科の手術名を選んで下さい。【複数を選択可】

    ---------------------------------
    必要受けた手術を書いて下さい。

    以前の受診時に”ある”と申告された方は下からお選びください

    必須現在処方されている薬(内服・外用)はありますか?
    以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね?
    必要直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】
    (さっき処方薬を回答された場合は、回答済みをチェック)

    *****************************
    必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい

    前回の受診時に”処方薬あり”と申告された方は下から選択して下さい。

    必須今回は、どのような症状で受診されますか?症状をチェックして、簡単に記載して下さい。【複数を選択可】
    必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須耳が痛いのは、乳幼児ですか?大人ですか?子供さんなら症状を言える年令ですか?
    必須耳を痛がるのは、子供さんですね。次から選んでください。【複数を選択可】
    症状を正確に言えない子供さんを想定しています。
    必須痛みの場所は、耳のどのあたりですか?選んでください。【複数を選択可】
    必須耳の痛みと共に、以下があれば選んでください。【複数を選択可】
    必須耳の前が痛い時、以下の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須耳の後部の痛みや、短い痛みがくり返す時は以下から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須耳がかゆい時、該当する項目をチェックしてください。【複数を選択可】
    生まれたばかりの赤ちゃんは、外耳道が狭く、色のついた分泌物が見られ、においがしたり耳だれと間違うことがあります。胎脂と耳垢の混合物です。
    必須聞こえにくい(難聴)について、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ある日、突然に難聴になった場合、次から選んで下さい。
    【複数を選択可】(突然というのは、○月○日の朝になったと言えることです。(その後、数日かけて聞こえが悪くなることもあります)
    必須聞こえにくい(難聴)場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須子供さんの難聴の疑いですね?【複数を選択可】
    必須耳のふさがり(耳閉)について、選んでください。【複数を選択可】
    必須音が耳にひびく場合、該当する項目を選んでください。【複数を選択可】
    必須耳鳴について、選んでください。【複数を選択可】
    必須補聴器について、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必要耳の症状を記載して下さい。
    必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どういう鼻水(鼻汁)ですか?次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻がつまる場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻の痛みの場所や症状を次から選んでください。【複数を選択可】
    必須ほほ(頬)の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    (頬の痛みが強くなると、顔面痛や目の奥や歯の痛みも感じることがあります。)
    必須鼻血は子供さんですか?大人ですか?
    応急処置をしても、鼻からも、のどからも大量に出てとまらない場合は救急要請!
    必須鼻血は子供さんですね。選んでください。【複数を選択可】
    必須大人の鼻血の場合選んでください。【複数を選択可】
    必須においについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須いつ頃からですか?
    急に嗅覚(におい)や味覚(あじ)の異常を感じた場合は2週間程度まずは様子を見て下さい。その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、地域のコロナ相談センターや医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく2週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。
    においについて答えて下さい。(1から20まで選んで下さい)
    必須1.炊けたご飯:
    必須2.味噌:
    必須3.海苔:
    必須4.醤油:
    必須5.パン屋:
    必須6.バター:
    必須7.カレー:
    必須8.炒めたニンニク:
    必須9.みかん:
    必須10.イチゴ:
    必須11.緑茶:
    必須12.コーヒー:
    必須13.チョコレート:
    必須14.家庭用ガス:
    必須15.生ゴミ:
    必須16.材木:
    必須17.汗:
    必須18.糞便:
    必須19.花:
    必須20.香水:
    必要鼻の症状を記載して下さい
    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状の時期や原因など次から選んでください。【複数を選択可】
    あればチェックアレルギーの検査で、何が陽性でしたか?わかればチェックして下さい【複数を選択可】

     〈通年性〉
     〈花粉〉
     〈動物〉
     〈カビ〉
     〈昆虫〉
    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を教えて下さい。
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を選んで下さい。
    (末広耳鼻科からの処方薬なら*末広耳鼻科からの処方薬*のチェックのみで可。)選ぶのが煩雑なら薬剤名を記載して下さい。【複数を選択可】

    〈1日1回の薬〉
    〈1日2回の薬〉
    必要内服薬の名前を書いてください。
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を教えて下さい。
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を選んで下さい。
    (末広耳鼻科からの処方薬なら*末広耳鼻科からの処方薬*のチェックのみで可。)【複数を選択可】

    〈点眼薬〉
    〈点鼻薬〉
    必要点鼻薬点眼薬の名前を書いてください。
    必要その他を選んだ時と花粉症、アレルギー性鼻炎で他に何かあれば記載してください。
    必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須味が分からない、分かりにくい場合、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須口が乾く場合、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須舌の痛み、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須口内のかゆみがある場合は次のどれですか?【複数を選択可】

    〈症状の出る食物〉
    必要口内・舌の症状を記載して下さい
    必須咽頭喉頭(のど)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須扁桃炎について選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ノドの痛みについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須食事の時のノドの痛みの程度を教えて下さい。【複数を選択可】
    注意次の症状が複数あれば、声帯に近いのどの奥の強い炎症や、急性喉頭蓋炎の可能性があります。入院治療が必要になることがあります。まず電話して、症状を、相談しましょう。:激しいノドの痛み :食事は、ほぼ不可能 :唾を飲み込めずに、よだれが垂れる :息がしづらく、特に息を吸うときに苦しい(喘鳴がすることあり) :含み声,くぐもった声 :子供さんは、痛みと苦しさのため、座って下顎を前方に突き出す姿勢 

    必須過去に、咽頭痛を起こす次の疾患で治療をうけたことがありますか?【複数を選択可】
    必須のどのつまり感、のどの違和感について選んで下さい。【複数を選択可】

    (0,1,2,3)から選んで下さい
    必須1.胸やけがしますか?
    必須2. おなかがはることがありますか?:
    必須3.食事をした後に胃が重苦しい(もたれる)ことがありますか?:
    必須4. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか?:
    必須5.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか?:
    必須6.食後に胸やけがおこりますか?:
    必須7.喉(のど)の違和感(ヒリヒリなど)がありますか?:
    必須8.食事の途中で満腹になってしまいますか?:
    必須9.ものを飲み込むとつかえることがありますか?:
    必須10.苦い水(胃酸)が上がってくることがありますか?:
    必須11.ゲップがよくでますか?:
    必須12.前かがみをすると胸やけがしますか?:
    必須食べ物が飲み込みにくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須咳の期間はどれくらいですか?【複数を選択可】
    咳だけ続く場合や、咳と痰だけがある場合で、鼻やのどの症状が無いか(軽い)時は、最初に内科か小児科の相談・受診をお薦めします。
    必須どういう咳ですか?【複数を選択可】
    咳に加えてや、発熱や体のだるさ等があれば、当院ではなく、かかりつけ内科・小児科、またはコロナウイルス受診相談センターで相談して下さい。
    注意息苦しさは、喘息や肺炎など肺の疾患によるものや、心不全など心臓疾患が原因でおこることがあります。耳鼻科では対応出来ません。
    次の症状があれば、内科・小児科に相談することをお勧めします。:肩で息をしてる :呼吸が速い :少し歩くか階段を登ると、息切れがする :寝ると苦しく、起き上がって息をしている :口唇が紫 :胸が痛い :心臓に原因がある場合は階段を登ったり身体を動かしている場合におこり、安静で落ち着きます。
    注意(胸に耳を近づけると)ゼーゼー・ヒューヒューする音が聞こえる時は、気管支が狭くなっている場合の症状です。喘息や、気管支炎なども疑われます。耳鼻科では対応出来ません。
    次の症状がある時は、小児科、内科で相談することをお勧めします。:息を吐く時にぜーぜー、ヒューヒューの音がする :息を吐きずらそうにしている :息を吐く時間が、吸う時間より長い :寝ると苦しく、起き上がって息をしている
    必須血痰や、痰に血が混ざる場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    ”咳をすると血が出る””ごぼっと鮮血が出る”等は、まず内科で相談して下さい。
    必要のどの症状を記載して下さい
    必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須声がかれる(かすれる)、声が出にくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須声がつまる、声がふるえる、声が途切れるなどの症状がある場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必要声の症状を記載して下さい
    必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ぐるぐる回るめまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ふらふらする(ふわふらする)めまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいの持続時間(1回の強いめまいの発作時間)はどれくらいでしょうか?また、改善傾向はどうでしょうか?【複数を選択可】
    めまいが、治まるまでの時間です。(例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、1回の強い持続時間は30秒とします。)
    必須そのめまいは、1日何回くらい起こりますか?または週に何回くらい起こりますか?【複数を選択可】
    必須目の前が暗くなるや、立ちくらみで、次の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須どのように歩きにくいですか?他に動作が遅くなったり、声の調子が変わったりはありませんか?【複数を選択可】
    必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どの位の頻度で起こりますか?【複数を選択可】
    必須めまいと同時または、前後して次の症状はありますか?(ありましたか?)【複数を選択可】
    必須その難聴は、めまいの前後で変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳鳴は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳閉感は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!
    必須一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など)でもご相談ください。【複数を選択可】
    必須記憶が無い、気が遠くなった場合、一時的にでも次の症状がありますか(ありましたか)?【複数を選択可】
    以下があれば、他科(内科、脳外科・脳神経内科)でもご相談ください。
    必要めまい症状を記載してください。
    必須いびき・無呼吸は、大人ですか?子供さんです?
    必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須日中のことついて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どれ位、うとうと(眠ってしまう)しますか?(1から8まで選んで下さい)
    必須1.座って何かを読んでいるとき:
    必須2.座ってテレビを見ているとき:
    必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき:
    必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき:
    必須5.午後に横になって、休息を取っているとき:
    必須6.座って人と話をしているとき:
    必須7.昼食をとった後静かに座っているとき:
    必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき:ここまで選んで下さい
    数字を足して下さい。
    合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を:
    11点から15点は早い時期に検査を:
    6 点から 10 点は要注意:
    5点以下は問題なし:
    必要いびき無呼吸についてその他の症状があれば記載して下さい
    子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。
    必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】
    任意いびき、無呼吸で気になる症状、を記載してください
    必須頸部(くび)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須痛みのあるのは、頸部(くび)のどこですか?【複数を選択可】
    必須耳の下、あごの下の腫れについて選んで下さい。【複数を選択可】
    (耳下腺は耳の下(えらが張った部分の前後下)、顎下線は下顎の下縁の中央あたり内側にあります)
    必須頸部(くび)のグリグリや腫れがあれば、次から選んで下さい【複数を選択可】
    必要頸部(くび)の症状を記載してください
    必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須顔の半側が麻痺(顔が曲がる)している場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須顔が痛い場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須1回の顔の痛みが、数秒以内(長くて数分)の場合次から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須頬(ほほ)の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須顔が腫れている場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!

    必要顔面・頭部の症状を記載してください
    必須健診は、どこで受けましたか?または健診の希望がありますか?
    必須学校健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】
    必須健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】
    必要健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。
    必須その他の症状を記載してください
    必須その症状は何日前からですか?
    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?
    必須選んで下さい【複数を選択可】

    ---------------------------------
    任意あれば、検査の結果や診断結果や処方薬などご記入ください
    必須痛みの有無は?ある場合、痛みの程度を選んで下さい。
    必須(0)=痛み無し(5)=これ以上の痛みはない
    痛みの強さを数字で選んでください。
    必須痛みについて、次から選んでください?【複数を選択可】

    任意咽頭痛がある方は次から選んでください
    必須本日発熱はありますか?
    必須発熱は、何度くらいですか?【複数を選択可】
    (熱と咳だけ、強い咳、息苦しさや、強いだるさがある方は、相談の目安を参考にして、疑わしい方はコロナウイルス受診相談センターか、かりつけ内科、小児科で相談して下さい。)
    受診希望の方で、発熱や咽頭痛、急な鼻水、鼻閉、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、まず電話で相談をして下さい。
    必須発熱以外に、以下がありますか?【複数を選択可】
    必須最近、発熱の状況はどうでしたか?【複数を選択可】
    必須発熱は、何度くらいでしたか?【複数を選択可】
    (熱と咳だけ、強い咳、息苦しさや、強いだるさがある方は、相談の目安を参考にして、疑わしい方はコロナウイルス受診相談センターか、かりつけ内科、小児科で相談して下さい)
    受診希望の方で、昨日までに発熱があり、咽頭痛、急な鼻水、鼻閉、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、電話で相談をして下さい。
    必須来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。(:車で待ちたい:検査希望あり:検査で陽性(陰性)など)
    任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
    必須来院の予定を選んでください。(予約ではありません)
    任意回答して2日以上経過した場合は、来院日にホームページの、コロナ予防健康行動問診票を再度チェックをお願いします。
    必須コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。回答していない方は、必ず、回答して下さい。

    必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】
    必須2.最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか?【複数を選択可】
    必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触(せっしょく)がありましたか?【複数を選択可】
    必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか?【複数を選択可】
    必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか?【複数を選択可】
    必須6.2~3週間以内にコロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?【複数を選択可】
    必須上記(1.)から(6.)の質問で、同居の家族や、友人、同僚、学校などで該当する人がいますか?<【複数を選択可】
    必須2週間以内に、県外から来た人(家族、友人)と接触交流はありましたか?【複数を選択可】
    必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか?【複数を選択可】
    必須2週間以内に、不特定多数と接触する、接待を伴う業務(アルバイト含む)をしましたか?【複数を選択可】
    必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか?【複数を選択可】
    必須受診希望者が子どもさん(乳幼児など)の場合です。以上の質問の中で、同居のご家族で、該当する項目はありますか?
    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】
    必須回答して下さい。(スパムメール防止のためです)
    以上で回答は終了です。
    (問診票1番2番3番4番への回答は不要です。)
    内容について、電話でお聞きすることがあります。
    (注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)
    送信ボタンを押した後に【送信に失敗しました】の表示の時は:
    必須の質問に回答していない時は送信できません。「必須項目に回答してください。」の表示と元号の令和の入力を確認してください。
    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。(ボックスにチェックを入れて送信ボタンを押して下さい)
    成功すると
     【送信が出来ました】表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。
    問診票1番【(基本情報)初めての方、久しぶりの受診(半年以上)の方】は必須です こちら→ 問診票2番【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい】の症状がある方は こちら→ 問診票3番【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸】の症状がある方は こちら→ 問診票4番【健診・頸部(くび)・顔(かお)】の症状がある方は こちら→ コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問