耳の症状 鼻の症状 アレルギー性鼻炎・花粉症 めまい の問診票です。
説明(末広耳鼻科)
  • 必須の項目は必ず回答して下さい。(:忘れると送信出来ません)
  • 必要&任意必要の項目はなるべく回答して下さい(省略可能です)
  • 任意の項目は省略可能です。
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  • 休診日:木曜・日曜・祝日

    問診票  末広耳鼻咽喉科 

    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)

    電話番号を入力して下さい

    必須受診されたことは有りますか?

    省略せずに回答をお願いします。(別の問診票で回答をした記憶がない場合は初診、再診、他を選んで下さい。)


    必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか?

    基本情報の問診票の①番に回答をお願いします(2番の回答を続ける場合は問診票の1番にも回答をお願いします)


    以下の項目にお答え下さい

    必須性別

    必須女性の方はお答え下さい。

    必須女性の方はお答え下さい。

    必須授乳していますか?


    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    必要その薬でどう具合が悪くなりましたか?【複数を選択可】

    必須薬剤名記載、その薬でどう具合が悪くなりましたか?


    必須現在処方されている薬はありますか?

    任意次の中に定期的に服用している薬はありますか?【複数を選択可】

    必要薬の名前を直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】
    ※カゼの薬の場合や、今回の受診と関係ある薬の名前はなるべく薬手帳などを見て直接書いて下さると有り難いです。

    必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい


    必須0歳から6歳までの乳幼児を連れて、来院される保護者の方は、選んでください
    (付き添いの子供さんも含めて)

    必須乳幼児を含めて、同行される子供さんは、2人以上(複数人)ですか?1人ですか?
    (保護者以外の子供さんの合計人数です。)

    必須乳幼児を含めて、同行の子供さんは2人以上ですね。次から選んでください【複数を選択可】

    2人目の乳幼児の子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーの持参をお願いします。(ベビーカーをお使いの場合)


    (保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています)


    待機中の子どもさんの安全のためと、感染対策の一環です。ご協力をお願いします。

    乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。
    保護者の方が診察希望の場合は、(ベビーカーをお使いの場合は)小さな子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。

    複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。

    初診の方は問診票の1番に回答をお願いします(2番の回答を続ける場合は問診票の1番にも回答をお願いします)

    問診票の1番に回答をお願いします(2番の回答を続ける場合は問診票の1番にも回答をお願いします)

    必須誕生の年を選んで下さい(本人確認)

    誕生の年を

    必須今回は、どのような症状で受診されますか?症状を選んで下さい。(選ばずに症状の記入のみも可)【複数を選択可】

    必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    必須耳が痛いのは、乳幼児ですか?大人ですか?子供さんなら症状を言える年令ですか?

    必須耳を痛がるのは、子供さんですね。次から選んでください。
    症状を正確に言えない子供さんを想定しています。【複数を選択可】

    必須痛みの場所は、耳のどのあたりですか?選んでください。【複数を選択可】

    必須耳の痛みについて次のどれかありますか?【複数を選択可】
    必須耳の前が痛い時、以下の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須耳の後部の痛みや、短い痛みがくり返す時は以下から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須耳がかゆい時、該当する項目をチェックしてください。【複数を選択可】

    生まれたばかりの赤ちゃんは、外耳道が狭く、色のついた分泌物が見られ、においがしたり耳だれと間違うことがあります。胎脂と耳垢の混合物です。

    必須聞こえにくい(難聴)について、次から選んで下さい。【複数を選択可】

    必須ある日、突然に難聴になった場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】

    突然というのは、○月○日の朝になったと言えることです。(その後、数日かけて聞こえが悪くなることもあります)

    必須聞こえにくい(難聴)場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須子供さんの難聴の疑いですね?【複数を選択可】
    必須耳のふさがり感(耳閉感)について、選んでください。【複数を選択可】
    必須音が耳にひびく場合、該当する項目を選んでください。【複数を選択可】
    必須耳鳴について、選んでください。【複数を選択可】
    必須補聴器について、次から選んで下さい。【複数を選択可】

    必須耳の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意耳の症状を記載して下さい。


    必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どういう鼻水(鼻汁)ですか?次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻がつまる場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻の痛みの場所や症状を次から選んでください。【複数を選択可】
    必須ほほ(頬)の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】

    (頬の痛みが強くなると、顔面痛や目の奥や歯の痛みも感じることがあります。)

    必須鼻血は子供さんですか?大人ですか?
    応急処置をしても、鼻からも、のどからも大量に出てとまらない場合は救急要請!

    必須鼻血は子供さんですね。選んでください。【複数を選択可】
    必須大人の鼻血の場合選んでください。【複数を選択可】
    必須においについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須いつ頃からですか?(においについて)

    急に嗅覚(におい)や味覚(あじ)の異常を感じた場合は2週間程度まずは様子を見て下さい。その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、外来対応医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく2週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。


    においについて答えて下さい。(1から20まで選んで下さい)

    必須1.炊けたご飯:

    必須2.味噌:

    必須3.海苔:

    必須4.醤油:

    必須5.パン屋:

    必須6.バター:

    必須7.カレー:

    必須8.炒めたニンニク:

    必須9.みかん:

    必須10.イチゴ:

    必須11.緑茶:

    必須12.コーヒー:

    必須13.チョコレート:

    必須14.家庭用ガス:

    必須15.生ゴミ:

    必須16.材木:

    必須17.汗:

    必須18.糞便:

    必須19.花:

    必須20.香水:

    必須鼻の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意鼻の症状を記載して下さい

    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状の時期や原因など次から選んでください。【複数を選択可】

    任意アレルギーの抗原検査で何か陽性がありましたか?(ダニ、スギ、カモガヤなど)チェック省略可
    任意-あればチェックアレルギーの検査で、何が陽性でしたか?あればチェックして下さい【複数を選択可】

    〈通年性〉

    〈花粉〉

    〈動物〉

    〈カビ〉

    〈昆虫〉

    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】

    必要(任意)現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を教えて下さい。

    必要現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を選んで下さい。【複数を選択可】
    (末広耳鼻科からの処方薬なら*末広耳鼻科からの処方薬だけ*のチェックのみで可。)選ぶのが煩雑なら薬剤名を記載して下さい。

    *末広耳鼻科からの処方薬だけ*か*今まで薬なし*チェックすると薬の選択枝の回答欄が消えるようになっています。

    〈1日1回の薬〉

    〈1日2回の薬〉


    必要内服薬の名前を書いてください。

    必要(任意)現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を教えて下さい。


    必要現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を選んで下さい。【複数を選択可】
    (末広耳鼻科からの処方薬なら*末広耳鼻科からの処方薬だけ*のチェックのみで可。)選ぶのが煩雑なら薬剤名を記載して下さい。

    *末広耳鼻科からの処方薬だけ*か*今まで薬なし*をチェックすると薬の選択枝の回答欄が消えるようになっています。

    〈点眼薬〉

    〈点鼻薬〉

    必要点鼻薬点眼薬の名前を書いてください。

    必須花粉症・アレルギー性鼻炎の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意その他を選んだ時と花粉症、アレルギー性鼻炎で他に何かあれば記載してください。


    必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須回るめまい、自分が動くようなめまい感について選んで下さい。【複数を選択可】

    必須ふらふらする(ふわふらする)めまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須現在のそのめまいの持続時間(1回の強いめまいの発作時間)はどれくらいでしょうか?また、改善傾向はどうでしょうか?【複数を選択可】

    めまいが、治まるまでの時間です。(例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、1回の強い持続時間は30秒とします。)

    必須そのめまいは、1日何回くらい起こりますか?また何日位起こりますか?【複数を選択可】
    必須目の前が暗くなるや、立ちくらみで、次の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須どのように歩きにくいですか?他に動作が遅くなったり、声の調子が変わったりはありませんか?【複数を選択可】

    必須症状の今の状態は次のどれですか?

    必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須今回でめまいは2回目以上とのことですが、ここ数年のめまいの回数はどうでしょうか?【複数を選択可】
    必須めまいと同時または、前後して次の症状はありますか?(ありましたか?)【複数を選択可】

    必須その難聴は、めまいの前後で変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳鳴は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳閉感は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!
    任意【複数を選択可】
    一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など)でもご相談ください。
    必須記憶が無い、気が遠くなった場合、一時的にでも次の症状がありますか(ありましたか)?【複数を選択可】
    以下があれば、他科(内科、脳外科・脳神経内科)でもご相談ください。

    任意3ヶ月以上、2日に1回以上、雲の上を歩いているような、ふわふわ感、不安定感、浮動感、が続く方は、回答してください。(回るめまいの方は無視してください)【複数を選択可】

    この質問の回答は不要です。次の項目へ進んで下さい。)


    以下の動作があった時、あなたの症状の程度を(0)から(6)の数字から選んでください。
     動作を避けている場合は(6)(耐えられない)を選んでください。(Q1からQ12まであります)
    症状が変動する場合はここ1週間で最も強かった状態で評価して下さい。

    必須Q1 .急に立ち上がる,急に振り向くなど,急な動作をする:

    必須Q2 .スーパーやホームセンターなどの陳列棚を見る:

    必須Q3 .普段通りに,自分のペースで歩く:

    必須Q4 .TVや映画などで,激しい動きのある画像を見る:

    必須Q5 .車,バス,電車などの乗り物に乗る:

    必須Q6 .丸椅子など,背もたれやひじ掛けのない椅子に座った状態を保つ:

    必須Q7 .何も支えなく,立ったままの状態を保つ:

    必須Q8 .パソコンやスマートフォンのスクロール画面を見る:

    必須Q9 .家事など,軽い運動や体を動かす作業をする:

    必須Q10.本や新聞などの細かい文字を見る:

    必須Q11.比較的早い速度で,大股で歩く:

    必須Q12.エレベーターやエスカレーターに乗る:

    必要&任意めまい症状を記載して下さい。

    必須健診は、どこで受けましたか?または健診の希望がありますか?

    必須学校健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】
    必須健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】

    必要&任意健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。

    必須その他の部位の症状があれば記載してください。あるいは、直接症状を記載して下さい。

    必須今回受診の症状は何日前からですか?

    症状は何日前からありますか?

    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?

    必須他医院では、どうされたか選んで下さい【複数を選択可】

    任意受診されていれば、検査結果や診断結果や処方薬などご記入ください

    必須痛みの有無は?ある場合、痛みの程度を選んで下さい。

    必須(0)=痛み無し (6)=これ以上の痛みはない
    痛みの強さを数字で選んでください。


    乳幼児(症状を言えない年令)の方は
    保護者の方が様子を観察して選んで下さい

    必須痛みについて、次から選んでください【複数を選択可】


    必須昨日・今日の咽頭痛(のどの痛み)が無いかあるかを選んでください

    痛みあるを選択した方痛みの程度(1~6)を選んでください【複数を選択可】


    ノドの痛みが急に悪化して次第に食事が出来にくくなっている場合、午後ではなく、平日の午前の診察時間の受診をお願いします。平日の午後や土曜日では、入院可能な紹介先を探すのに困ります。

    1.激しいノドの痛み
    2.食事が出来ない
    3.唾を飲み込みにくい
    4.息がしづらい(息を吸うときに苦しい)
    5.含み声,くぐもった声、声がれ


    ※(1.2.3.5)の症状は.は扁桃周囲膿瘍の可能性があります。のどの奥に進むと4も有ります。
    ※(1.2.3.4.5)の症状は急性喉頭蓋炎の可能性があります
    ※全ての症状があれば、当日の入院治療が必要になることがあります。

    省略せずに回答をお願いします。(別の問診票で回答をした記憶がない場合は(ない、ある)を選んで下さい。)

    必須今日を含めて、今週、先週は発熱はありますか?(ありましたか?)

    省略せずに回答をお願いします。(別の問診票で回答をした記憶がない場合は(ない、ある)を選んで下さい。)

    発熱や咽頭痛、咳、鼻水などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、まず電話で相談をして下さい。


    本日の体温を選んで下さい
    必須選んで下さい
    必須小数点以下です

    本日の体温を選んで下さい(最高値)
    必須選んで下さい(今日)
    必須小数点以下です

    必須過去2週間に発熱は、ありましたか?


    必須過去の発熱の状況はどうでしたか?【複数を選択可】


    昨日の体温を選んで下さい(最高値)
    必須選んで下さい(1日前)
    必須小数点以下です

    必須2日前から7日前の発熱は何度くらいありましたか?【複数を選択可】

    必須発熱以外に、以下がありますか?【複数を選択可】


    必須車かそれ以外か選んでください。(なるべく車での来院をお願いします。


    任意車の形、色系を選んでください。(※駐車場での識別のためです)

    車の形

    車の色


    必須周囲に発熱の方はいらしゃいましたか?【複数を選択可】


    必須周囲にコロナ、インフルエンザの感染者はいましたか?(家族、仕事関係、学校、デイケア、訪問施設等)【複数を選択可】

    必須来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。【複数を選択可】(例:車で待ちたい)

    必須どの検査を希望しますか?【複数を選択可】

    任意今回の症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。


    任意車の形、色系を選んでください。(※駐車場での識別のためです)(車以外は回答不要)

    車の形

    車の色

    必須来院の予定を選んでください。(予約ではありません)
    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。(予約ではありません)
    必須基本の問診票1番への回答が必要かどうか判断できます。(今記入中は問診票2番です)

    初診の方は問診票①番にも回答して下さい


    問診票①番にも回答して下さい。

    必須再診の方は該当をチェックして下さい

    必須該当をチェックして下さい

    では、この2番の問診の回答で終了です。この後に問診票①番への回答は不要です。

    問診票①番にも回答が必要です。


    ※住所、氏名など大きな変更がなければ、問診票①番への回答は省略可能です。(余裕があれば回答をお願いします。)

    先程問診2番か3番かに回答を済まされたのですね。
    必須コロナ等ウイルス感染症予防に関連する健康・行動の質問です。(を入れて下さい)

    以下の8個の質問に回答して下さい。
     ・別の番号の問診票で、回答を済ませた方だけ《8個の回答を済ませました》を☑にして下さい。
     ・☑にすると質問が非表示になります

     迷う方は8個の回答を続けて下さい

    省略せずに回答をお願いします。(別の番号の問診票で8個の質問に回答をした記憶がない場合は、✓を外して回答をお願いします。)


    必須症状で該当するものにチェックをしてください。(14項目から)【複数を選択可】




    必須2週間以内に、「コロナ感染者」との会話、飲食はありましたか?【複数を選択可】


    必須2週間以内に、コロナ感染者の介護、診療、分泌物接触などがありましたか?【複数を選択可】


    必須2週間以内に、コロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?【複数を選択可】

    必須コロナの検査の結果はどうでしたか?


    必須咽頭(のど)の視診はありましたか?(のどを見てもらった?)

    必須検査が陽性の場合、抗原検査、PCR検査をした日をカレンダーから選んでください。


    必須2週間以内に次の検査を受けましたか?【複数を選択可】

    必須結果はどうでしたか?【複数を選択可】


    必須コロナのワクチンを受けましたか?


    必須コロナに感染したことがありますか?

    必須コロナに何回感染しましたか?

    必須感染したのは、いつ頃ですか?


    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】

    必須答えを記入して下さい。(半角の数字)(スパムメール防止のためです)

    お疲れ様でした。以上で問診票②番の回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:返信は差し上げておりません。)

    チェックを入れて送信ボタン押して下さい。

    【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    【送信が出来ませんでした】必須項目の回答が空白(回答忘れ)の時に表示されます。

    カゼの症状がある方へ
    ※発熱・咽頭痛・咳・だるさ・息苦しさ・頭痛・筋肉痛・急な鼻症状などカゼ症状がある方は事前に電話連絡をお願いします。

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)
    個人情報の提供に同意します

    送信の【結果】が表示されるまで10秒程度そのままで、お待ち下さい。