末広医院のWEB問診票2番です。
    耳の症状 鼻の症状 アレルギー性鼻炎・花粉症 めまい の問診票です。

    必須:の項目は必ず回答して下さい。(:忘れると送信出来ません)
    必要と任意:の項目は該当があれば回答して下さい(なければ省略可能です)
    症状の記入欄:は選択枝以外に追加があれば簡略に記述して下さい。
    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須受診されたことは有りますか?
    必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか?
    基本情報の問診票の①番にも後ほど回答をお願いします(画面下方から選べます)
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    以下の項目にお答え下さい
    必須性別
    必須女性の方はお答え下さい。

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    必須女性の方はお答え下さい。

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    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

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    必須現在処方されている薬はありますか?
    必要直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】
    必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい
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    必須0歳から6歳までの乳幼児を連れて、来院される保護者の方は、選んでください
    (付き添いの子供さんも含めて)

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    必須乳幼児を含めて、同行される子供さんは、2人以上(複数人)ですか?1人ですか?
    (保護者以外の子供さんの合計人数です。)

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    必須乳幼児を含めて、同行の子供さんは2人以上ですね。次から選んでください【複数を選択可】

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    同行の小さな子どもさんが座って待てるように、ベビーカーを持参でお願いします。(ベビーカーをお使いの場合)
    (保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ひとりで待機するのが、無理な場合を想定しています)
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    乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。
    保護者の方が診察希望の場合は、(ベビーカーをお使いの場合は)診察中に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。
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    複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。
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    初診の方は、この2番の回答が終わったら、問診票の1番に回答をお願いします(画面下方から選べます)
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    この2番の回答が終わったら、問診票の1番に回答をお願いします(画面下方から選べます)
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    必須誕生の年を選んで下さい(本人確認)
    必須今回は、どのような症状で受診されますか?症状を選んで下さい。(選ばずに症状の記入のみも可)【複数を選択可】

    必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    必須耳が痛いのは、乳幼児ですか?大人ですか?子供さんなら症状を言える年令ですか?
    必須耳を痛がるのは、子供さんですね。次から選んでください。【複数を選択可】
    症状を正確に言えない子供さんを想定しています。
    必須痛みの場所は、耳のどのあたりですか?選んでください。【複数を選択可】
    必須耳の痛みと共に、以下があれば選んでください。【複数を選択可】
    必須耳の前が痛い時、以下の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須耳の後部の痛みや、短い痛みがくり返す時は以下から選択して下さい。【複数を選択可】
    必須耳がかゆい時、該当する項目をチェックしてください。【複数を選択可】
    生まれたばかりの赤ちゃんは、外耳道が狭く、色のついた分泌物が見られ、においがしたり耳だれと間違うことがあります。胎脂と耳垢の混合物です。
    必須聞こえにくい(難聴)について、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ある日、突然に難聴になった場合、次から選んで下さい。
    【複数を選択可】(突然というのは、○月○日の朝になったと言えることです。(その後、数日かけて聞こえが悪くなることもあります)
    必須聞こえにくい(難聴)場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須子供さんの難聴の疑いですね?【複数を選択可】
    必須耳のふさがり(耳閉)について、選んでください。【複数を選択可】
    必須音が耳にひびく場合、該当する項目を選んでください。【複数を選択可】
    必須耳鳴について、選んでください。【複数を選択可】

    必須補聴器について、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必要&任意耳の症状を記載して下さい。
    必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どういう鼻水(鼻汁)ですか?次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻がつまる場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    必須鼻の痛みの場所や症状を次から選んでください。【複数を選択可】
    必須ほほ(頬)の痛みの場合、次から選んでください。【複数を選択可】
    (頬の痛みが強くなると、顔面痛や目の奥や歯の痛みも感じることがあります。)
    必須鼻血は子供さんですか?大人ですか?
    応急処置をしても、鼻からも、のどからも大量に出てとまらない場合は救急要請!
    必須鼻血は子供さんですね。選んでください。【複数を選択可】
    必須大人の鼻血の場合選んでください。【複数を選択可】
    必須においについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須いつ頃からですか?
    急に嗅覚(におい)や味覚(あじ)の異常を感じた場合は2週間程度まずは様子を見て下さい。その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、地域のコロナ相談センターや医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく2週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。
    においについて答えて下さい。(1から20まで選んで下さい)
    必須1.炊けたご飯:
    必須2.味噌:
    必須3.海苔:
    必須4.醤油:
    必須5.パン屋:
    必須6.バター:
    必須7.カレー:
    必須8.炒めたニンニク:
    必須9.みかん:
    必須10.イチゴ:
    必須11.緑茶:
    必須12.コーヒー:
    必須13.チョコレート:
    必須14.家庭用ガス:
    必須15.生ゴミ:
    必須16.材木:
    必須17.汗:
    必須18.糞便:
    必須19.花:
    必須20.香水:
    必要&任意鼻の症状を記載して下さい
    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状の時期や原因など次から選んでください。【複数を選択可】
    あればチェックアレルギーの検査で、何が陽性でしたか?わかればチェックして下さい【複数を選択可】

     〈通年性〉
     〈花粉〉
     〈動物〉
     〈カビ〉
     〈昆虫〉
    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を教えて下さい。
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた内服薬を選んで下さい。
    (末広耳鼻科からの処方薬なら*末広耳鼻科からの処方薬*のチェックのみで可。)選ぶのが煩雑なら薬剤名を記載して下さい。【複数を選択可】

    〈1日1回の薬〉
    〈1日2回の薬〉
    必要内服薬の名前を書いてください。
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を教えて下さい。
    必要現在使用中あるいは昨年使用していた点鼻薬、点眼薬を選んで下さい。
    (末広耳鼻科からの処方薬なら*末広耳鼻科からの処方薬*のチェックのみで可。)【複数を選択可】

    〈点眼薬〉
    〈点鼻薬〉
    必要点鼻薬点眼薬の名前を書いてください。
    必要&任意その他を選んだ時と花粉症、アレルギー性鼻炎で他に何かあれば記載してください。
    必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ぐるぐる回るめまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ふらふらする(ふわふらする)めまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須現在のそのめまいの持続時間(1回の強いめまいの発作時間)はどれくらいでしょうか?また、改善傾向はどうでしょうか?【複数を選択可】
    めまいが、治まるまでの時間です。(例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、1回の強い持続時間は30秒とします。)
    必須その数秒から数時間程度持続するめまいは、1日何回くらい起こりますか?または週に何回くらい起こりますか?【複数を選択可】
    必須目の前が暗くなるや、立ちくらみで、次の症状はありますか?【複数を選択可】
    必須どのように歩きにくいですか?他に動作が遅くなったり、声の調子が変わったりはありませんか?【複数を選択可】
    必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須今回でめまいは2回目以上とのことですが、ここ数年のめまいの回数はどうでしょうか?【複数を選択可】
    必須めまいと同時または、前後して次の症状はありますか?(ありましたか?)【複数を選択可】
    必須その難聴は、めまいの前後で変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳鳴は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須その耳閉感は、めまいの前後で、変化がありましたか?【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか?【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診!!
    必須一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など)でもご相談ください。【複数を選択可】
    必須記憶が無い、気が遠くなった場合、一時的にでも次の症状がありますか(ありましたか)?【複数を選択可】
    以下があれば、他科(内科、脳外科・脳神経内科)でもご相談ください。
    必要&任意めまい症状を記載してください。
    必須その他の部位の症状があれば記載してください。あるいは、直接症状を記載して下さい。
    必須その症状は何日前からですか?
    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?
    必須選んで下さい【複数を選択可】

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    任意受診されていれば、検査結果や診断結果や処方薬などご記入ください

    必須痛みの有無は?ある場合、痛みの程度を選んで下さい。
    必須(0)=痛み無し (5)=これ以上の痛みはない
    痛みの強さを数字で選んでください。
    必須痛みについて、次から選んでください?【複数を選択可】

    任意咽頭痛がある方は次から選んでください

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    必須昨日、今日は発熱はありますか?また最近発熱はありましたか?
    必須過去2週間に発熱は、ありましたか?【複数を選択可】

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    受診希望の方で、発熱があり、咽頭痛、咳、鼻水、鼻閉、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、電話で相談をして下さい。
    必須昨日、今日の発熱は、何度くらいありましたか?【複数を選択可】

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    必須発熱以外に、以下がありますか?【複数を選択可】

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    必須過去2週間、発熱の状況はどうでしたか?【複数を選択可】

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    必須発熱は、何度くらいでしたか?【複数を選択可】
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    必須来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。(:車で待ちたい:検査希望あり:検査で陽性(陰性)など)
    任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
    必須来院の予定を選んでください。(予約ではありません)
    任意回答して2日以上経過した場合は、来院日にホームページの、コロナ予防健康行動問診票を再度チェックをお願いします。
    必須基本の問診票1番への回答が必要かどうか判断できます。(今記入中は問診2番です)
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    問診票①番にも回答して下さい
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    再診の方は該当をチェックして下さい

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    該当をチェックして下さい

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    では、この2番の問診の回答で終了です。この後に問診票①番への回答は不要です。
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    問診票①番にも回答が必要です。
    ---問診票①番は画面下方から選べます---
    先程問診2番か3番かに回答を済まされたのですね。
    必須コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。回答していない方は、必ず、回答して下さい。(窓口でも重ねて質問することがあります。)

    必須1.症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】
    必須2.最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか?【複数を選択可】
    必須3.新型コロナウイルスに感染した方と接触(せっしょく)がありましたか?【複数を選択可】
    必須4.症状が出る前の2週間以内に新型コロナウイルスが多発している地域又は外国に行きましたか?【複数を選択可】
    必須5.2週間以内に、集団での感染があった施設、イベントに行きましたか?
    必須6.2~3週間以内にコロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?
    必須上記(1.)から(6.)の質問で、同居の家族や、友人、同僚、学校などで該当する人がいますか?
    必須2週間以内に、県外から来た人(家族、友人)と接触交流はありましたか?
    必須2週間以内に、換気の悪い密閉空間や多くの人が密集・密接する集会・イベントに行きましたか?
    必須2週間以内に、不特定多数と接触する、接待を伴う業務(アルバイト含む)をしましたか?
    必須2週間以内に、接待を伴う飲食店へ行きましたか?
    必須受診される方が、子どもさん(乳幼児など)の場合の質問です。今までの質問の中で、同居のご家族の方で、該当する項目はありますか?
    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】
    必須計算して答えの数字を記入して下さい。(算用数字)(スパムメール防止のためです)
    以上で問診票②番の回答は終わりです。 内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)
    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。
    上記の内容に同意して送信します。(ボックスにチェックを入れて送信ボタンを押して下さい)
    成功すると
     【結果】表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。
    問診票1番スマホ【(基本情報)初めての方、久しぶりの受診(1年以上)の方】は必須です こちら→ 問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい】の症状がある方は こちら→ 問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸】の症状がある方は こちら→ 問診票4番スマホ【健診・頸部(くび)・顔(かお)】の症状がある方は こちら→ コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問