においの問診票
日常のにおいの問診票です。再診の方専用です。
初めての方、久しぶりの受診の方は、問診票標準の鼻の症状の(においの項目)に回答して下さい。
急に嗅覚（におい）や味覚（あじ）の異常を感じた場合は、２週間程度まずは様子を見て下さい。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須日常のにおいが、どれくらいわかるか答えて下さい。20個のにおいについてお聞きします。

    においについて答えて下さい。（1から20まで選んで下さい）

    必須1.炊けたご飯：

    必須2.味噌：

    必須3.海苔：

    必須4.醤油：

    必須5.パン屋：

    必須6.バター：

    必須7.カレー：

    必須8.炒めたニンニク：

    必須9.みかん：

    必須10.イチゴ：

    必須11.緑茶：

    必須12.コーヒー：

    必須13.チョコレート：

    必須14.家庭用ガス：

    必須15.生ゴミ：

    必須16.材木：

    必須17.汗：

    必須18.糞便：

    必須19.花：

    必須20.香水：

    任意嗅覚障害についての質問です。問診票で回答した場合や、再診の場合はチェック不要です。

    必要次から選んで下さい？
    必要いつ頃からですか？

    急に嗅覚（におい）や味覚（あじ）の異常を感じた場合は２週間程度まずは様子を見て下さい。その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、外来対応医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく２週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。

    必要鼻の症状を記載して下さい
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
    必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    （チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）
    個人情報の提供に同意します

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。