末広耳鼻咽喉科医院の日常のにおいの問診票です。再診の方専用です。
    初めての方、久しぶりの受診の方は、WEB問診票スマホ標準の鼻の症状の(においの項目)に回答して下さい。
    急に嗅覚(におい)や味覚(あじ)の異常を感じた場合は、2週間程度まずは様子を見て下さい。
    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須日常のにおいが、どれくらいわかるか答えて下さい。20個のにおいについてお聞きします。


    においについて答えて下さい。(1から20まで選んで下さい)

    必須1.炊けたご飯:

    必須2.味噌:

    必須3.海苔:

    必須4.醤油:

    必須5.パン屋:

    必須6.バター:

    必須7.カレー:

    必須8.炒めたニンニク:

    必須9.みかん:

    必須10.イチゴ:

    必須11.緑茶:

    必須12.コーヒー:

    必須13.チョコレート:

    必須14.家庭用ガス:

    必須15.生ゴミ:

    必須16.材木:

    必須17.汗:

    必須18.糞便:

    必須19.花:

    必須20.香水:

    任意嗅覚障害についての質問です。問診票で回答した場合や、再診の場合はチェック不要です。

    必要次から選んで下さい?
    必要いつ頃からですか?

    急に嗅覚(におい)や味覚(あじ)の異常を感じた場合は2週間程度まずは様子を見て下さい。その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、地域のコロナ相談センターや医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく2週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。

    必要鼻の症状を記載して下さい
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。(予約ではありません)
    必須答えて下さい。(算用数字)(スパムメール防止のためです)

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。

    問診票1番スマホ【(基本情報)初めての方、久しぶりの受診(1年以上)の方】  問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい・健診】の症状がある方  問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸・健診】の症状がある方  問診票4番スマホ【頸部(くび)・顔(かお)・健診】の症状がある方