末広耳鼻咽喉科医院の日常のにおいの問診票です。再診の方専用です。
    初めての方、久しぶりの受診の方は、WEB問診票スマホ標準の鼻の症状の(においの項目)に回答して下さい。
    急に嗅覚(におい)や味覚(あじ)の異常を感じた場合は、2週間程度まずは様子を見て下さい。
    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須日常のにおいが、どれくらいわかるか答えて下さい。20個のにおいについてお聞きします。

    においについて答えて下さい。(1から20まで選んで下さい)
    必須1.炊けたご飯:
    必須2.味噌:
    必須3.海苔:
    必須4.醤油:
    必須5.パン屋:
    必須6.バター:
    必須7.カレー:
    必須8.炒めたニンニク:
    必須9.みかん:
    必須10.イチゴ:
    必須11.緑茶:
    必須12.コーヒー:
    必須13.チョコレート:
    必須14.家庭用ガス:
    必須15.生ゴミ:
    必須16.材木:
    必須17.汗:
    必須18.糞便:
    必須19.花:
    必須20.香水:
    必要嗅覚障害についての質問です。問診票で回答した場合や、再診の場合はチェック不要です。
    必要次から選んで下さい?
    必要いつ頃からですか?
    急に嗅覚(におい)や味覚(あじ)の異常を感じた場合は2週間程度まずは様子を見て下さい。その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、地域のコロナ相談センターや医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく2週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。
    必要鼻の症状を記載して下さい
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    必須回答して下さい。(スパムメール防止のためです)
    以上で入力は終わりました。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)
    内容について、電話でお聞きすることがあります。
    送信ボタンを押すと結果が表示されます

    上記の内容に同意して送信します。(ボックスにチェックを入れて送信ボタンを押して下さい)
     【送信が出来ました】が表示されるまで10秒程度お待ち下さい。
    問診票1番スマホ【(基本情報)初めての方、久しぶりの受診(半年以上)の方】は必須です こちら→ 問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい】の症状がある方は こちら→ 問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸】の症状がある方は こちら→ 問診票4番スマホ【健診・頸部(くび)・顔(かお)】の症状がある方は こちら→