末広耳鼻咽喉科医院の逆流性食道炎、胃液逆流症の問診票です。再診の方専用です。
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    必須胃液逆流症の症状の問診です。14の質問があります。

    症状があれば(0,1,2,3,4)から選んで下さい

    必須1.胸やけがしますか?

    必須2. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか?:

    必須3.食後に胸やけがおこりますか?:

    必須4.ものを飲み込むとつかえることがありますか?:

    必須5.苦い水(胃酸)が上がってくることがありますか?:

    必須6.前かがみをすると胸やけがしますか?:

    必須7.喉(のど)の違和感(ヒリヒリなど)がありますか?:

    必須8. おなかがはることがありますか?:

    必須9.食事をした後に胃が重苦しい(もたれる)ことがありますか?:

    必須10.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか?:

    必須11.食事の途中で満腹になってしまいますか?:

    必須12.ゲップがよくでますか?:

    必須13.食事をした後にみぞおちが痛みますか?:

    必須14.空腹時にみぞおちが痛みますか?:

    任意のどの症状について選んで下さい。【複数を選択可】

    必須のどの感覚について当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    必須答えて下さい。(算用数字)(スパムメール防止のためです)

    以上で入力は終わりました。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)

    内容について電話でお聞きすることがあります。

    送信ボタンを押すと結果が表示されます

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェックを入れて送信ボタンを押して下さい)

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。

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