末広耳鼻咽喉科医院の逆流性食道炎、胃液逆流症の問診票です。再診の方専用です。
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    必須胃液逆流症の症状の問診です。14の質問があります。

    症状があれば(0,1,2,3,4)から選んで下さい

    合計点が8点以上で逆流性食道炎の疑いがあります。胃酸が下咽頭に逆流する状態を咽喉頭逆流症と言います。喉の違和感の原因となることがあります。


    必須1.胸やけがしますか?

    必須2. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか?:

    必須3.食後に胸やけがおこりますか?:

    必須4.ものを飲み込むとつかえることがありますか?:

    必須5.苦い水(胃酸)が上がってくることがありますか?:

    必須6.前かがみをすると胸やけがしますか?:

    必須7.喉(のど)の違和感(ヒリヒリなど)がありますか?:

    必須8. おなかがはることがありますか?:

    必須9.食事をした後に胃が重苦しい(もたれる)ことがありますか?:

    必須10.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか?:

    必須11.食事の途中で満腹になってしまいますか?:

    必須12.ゲップがよくでますか?:

    必須13.食事をした後にみぞおちが痛みますか?:

    必須14.空腹時にみぞおちが痛みますか?:

    任意のどの症状について選んで下さい。【複数を選択可】

    必須のどの感覚について当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
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