胃食道逆流症の問診票
胃食道逆流症（GERD）の問診票です。再診の方専用です。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

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    必須胃食道逆流症（GERD）の問診です。14の質問があります。

    症状があれば(0,1,2,3,4)から選んで下さい

    合計点が8点以上で逆流性食道炎の疑いがあります。

    1～7までは酸逆流関連症状です
    8～14までは運動不全（もたれ）症状です

    必須1.胸やけがしますか？

    必須2. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？：

    必須3.食後に胸やけがおこりますか？：

    必須4.ものを飲み込むとつかえることがありますか？：

    必須5.苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？：

    必須6.前かがみをすると胸やけがしますか？：

    必須7.喉（のど）の違和感（ヒリヒリなど）がありますか？：

    必須8. おなかがはることがありますか？：

    必須9.食事をした後に胃が重苦しい（もたれる）ことがありますか？：

    必須10.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか？：

    必須11.食事の途中で満腹になってしまいますか？：

    必須12.ゲップがよくでますか？：

    必須13.食事をした後にみぞおちが痛みますか？：

    必須14.空腹時にみぞおちが痛みますか？：

    任意のどの症状について選んで下さい。【複数を選択可】

    必須のどの感覚について当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
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