末広耳鼻咽喉科医院の逆流性食道炎、胃液逆流症の問診票です。再診の方専用です。
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    必須胃液逆流症の症状の問診です。12の質問があります。

    (0,1,2,3)から選んで下さい
    必須1.胸やけがしますか?
    必須2. おなかがはることがありますか?:
    必須3.食事をした後に胃が重苦しい(もたれる)ことがありますか?:
    必須4. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか?:
    必須5.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか?:
    必須6.食後に胸やけがおこりますか?:
    必須7.喉(のど)の違和感(ヒリヒリなど)がありますか?:
    必須8.食事の途中で満腹になってしまいますか?:
    必須9.ものを飲み込むとつかえることがありますか?:
    必須10.苦い水(胃酸)が上がってくることがありますか?:
    必須11.ゲップがよくでますか?:
    必須12.前かがみをすると胸やけがしますか?:
    任意のどの症状について選んで下さい。【複数を選択可】

    必須のどの感覚について当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】

    任意来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    必須回答して下さい。(スパムメール防止のためです)
    以上で入力は終わりました。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)
    内容について、電話でお聞きすることがあります。
    送信ボタンを押すと結果が表示されます

    上記の内容に同意して送信します。(ボックスにチェックを入れて送信ボタンを押して下さい)
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    問診票1番スマホ【(基本情報)初めての方、久しぶりの受診(半年以上)の方】は必須です こちら→ 問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい】の症状がある方は こちら→ 問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸】の症状がある方は こちら→ 問診票4番スマホ【健診・頸部(くび)・顔(かお)】の症状がある方は こちら→