めまいの問診票
めまいの問診です。再診の方専用です。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須めまいの症状をチェックして、記載して下さい。【複数を選択可】
    必須回るめまい、自分が動くようなめまい感について選んで下さい。【複数を選択可】

    必須ふらふらする（ふわふらする）めまいについて選んで下さい。【複数を選択可】
    必須そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須現在のそのめまいの持続時間（1回の強いめまいの発作時間）はどれくらいでしょうか？また、改善傾向はどうでしょうか？【複数を選択可】

    めまいが、治まるまでの時間です。（例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、1回の強い持続時間は30秒とします。）

    必須そのめまいは、1日何回くらい起こりますか？また何日位起こりますか？【複数を選択可】
    必須目の前が暗くなるや、立ちくらみで、次の症状はありますか？【複数を選択可】
    必須どのように歩きにくいですか？他に動作が遅くなったり、声の調子が変わったりはありませんか？【複数を選択可】

    必須症状の今の状態は次のどれですか？

    必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須今回でめまいは2回目以上とのことですが、ここ数年のめまいの回数はどうでしょうか？【複数を選択可】
    必要&任意めまい症状を記載してください。
    必須めまいと同時または、前後して次のような症状はありますか？（ありましたか？）【複数を選択可】

    必須その難聴は、めまいの前後で変化がありましたか？【複数を選択可】
    必須その耳鳴は、めまいの前後で、変化がありましたか？【複数を選択可】
    必須その耳閉感は、めまいの前後で、変化がありましたか？【複数を選択可】
    必須頭痛は次のどれに当てはまりますか？【複数を選択可】
    突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診！！
    任意【複数を選択可】
    一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など）でもご相談ください。
    必須記憶が無い、気が遠くなった場合、一時的にでも次の症状がありますか（ありましたか）？【複数を選択可】
    以下があれば、他科（内科、脳外科・脳神経内科）でもご相談ください。
    必要他にあれば、記載してください。
    任意雲の上を歩いているような不安定感、浮動感など、非回転性のめまいが3ヶ月以上、ほぼ毎日続く場合にチェックして回答して下さい

    3ヶ月以上、2日に1回以上、ふわふわ感、不安定感、浮動感、が続く方は、回答してください。

    今も続く症状に関して当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】

    この質問の回答は不要です。次の項目へ進んで下さい。）

    以下の動作があった時、あなたの症状の程度を（0）から（6）の数字から選んでください。
    　動作を避けている場合は（6）（耐えられない）を選んでください。（Q1からQ12まであります）

    必須Q1 ．急に立ち上がる，急に振り向くなど，急な動作をする：

    必須Q2 ．スーパーやホームセンターなどの陳列棚を見る：

    必須Q3 ．普段通りに，自分のペースで歩く：

    必須Q4 ．ＴＶや映画などで，激しい動きのある画像を見る：

    必須Q5 ．車，バス，電車などの乗り物に乗る：

    必須Q6 ．丸椅子など，背もたれやひじ掛けのない椅子に座った状態を保つ：

    必須Q7 ．何も支えなく，立ったままの状態を保つ：

    必須Q8 ．パソコンやスマートフォンのスクロール画面を見る：

    必須Q9 ．家事など，軽い運動や体を動かす作業をする：

    必須Q10．本や新聞などの細かい文字を見る：

    必須Q11．比較的早い速度で，大股で歩く：

    必須Q12．エレベーターやエスカレーターに乗る：

    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
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