問診票-めまい

末広耳鼻咽喉科医院のめまいの問診です。再診の方専用です。
初めての方、久しぶりに受診の方はWEB問診票スマホ標準のめまいの項目に回答して下さい。

必須お名前
必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
必須めまいの症状をチェックして、記載して下さい。【複数を選択可】	ぐるぐる回る（回転性）ふらふらする（ふわふら）目の前が暗くなる立ちくらみ歩きにくいメニエールと言われた今回はじめて今回で2回目以上CT、MRI検査を受けたその他前回と同じ回答必須ぐるぐる回るめまいについて選んで下さい。【複数を選択可】自分か周囲が回る周囲の景色が左右か上下に流れる歩くと左右どちらかへ片寄る感じ寝ていて起き上がったり、寝ようと横になった時、起こる寝返りをしたときに起こる（左右へ）頭を動かしたときに起こる（左右へ、上、下、振り返る）めまいがおさまってから頭を動かすとまたおこるめまいが起こらない姿勢がある（坐位、右向きへの寝る姿勢など）その他必須ふらふらする（ふわふらする）めまいについて選んで下さい。【複数を選択可】横になるとおさまる座っているとおさまる立ち仕事でおこる（立った姿勢）歩く時にふらふらがある歩行中に外の景色が揺れて見える真っ暗な場面や、夜道や、目を閉じるとまっすぐ歩けない貧血がある（血液検査で）貧血はない（血液検査で）その他必須そのめまいについて、起こった時間帯、何をしていたか等を次から選んで下さい。【複数を選択可】朝昼夜睡眠中（横になっていた）座っていた（椅子、床、畳など）立っていた歩行中仕事中家事をしていたきっかけがある（潜水、飛行機、鼻かみ、耳抜き、頭部打撲など）-あれば以下に記載して下さいその他必須そのめまいの持続時間（1回の強いめまいの発作時間）はどれくらいでしょうか？また、改善傾向はどうでしょうか？【複数を選択可】・めまいが、治まるまでの時間です。（例えば、頭を動かしたときに、ぐるぐる回る時間が約30秒あり、むかむか感が20分続いても、1回の強い持続時間は30秒とします。瞬間的1分以内数分以内10分-30分30分-数時間1日～数日持続性めまいは最初と同程度最初より改善傾向最初より悪化傾向今はめまいはないその他必須そのめまいは、1日何回くらい起こりますか？または週に何回くらい起こりますか？【複数を選択可】 1時間に1回か2回1時間に数回1時間に数回以上1日に1～2回1日に数回1週間に1回以上よくわからないその他必須目の前が暗くなるや、立ちくらみで、次の症状はありますか？【複数を選択可】以下はどれもない立ち上がるとクラッとしたり目の前が暗くなる（眼前暗黒感）立っていると気持ちが悪くなる入浴時など気持ち悪くなることがある朝は弱い午前中調子悪い頭痛がよくある乗り物に酔いやすい貧血がある貧血はない必須どのように歩きにくいですか？他に動作が遅くなったり、声の調子が変わったりはありませんか？【複数を選択可】以下はどれもない歩行時に、よろよろふらつく立っている時に、揺れてふらつくいつもよりしゃべりの調子が変わった字が下手になったボタンを留めにくくなったその他必須メニエール病と言われた時と、今回のめまいについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】どれもない今回でめまいは2～3回目以上片側の耳鳴あり（あった）片側の耳閉感（つまり）あり（あった）片側が聞こえにくい（聞こえにくかった）めまいが軽くなると耳鳴や難聴も軽くなる耳鼻科でメニエール病と言われたその他必須どの位の頻度で起こりますか？【複数を選択可】どれもない今回でめまいは2回目ほとんど毎日週に1～2回月に1～2回年に3～6回年に1～2回2～3年に1回必要めまい症状を記載してください。
必須めまいと同時または、前後して次のような症状はありますか？（ありましたか？）【複数を選択可】	どれもない吐き気嘔吐難聴（聞こえにくい）耳鳴耳閉感（ふさがった感じ）音がうるさく感じる光に過敏になる頭痛手足のしびれ、力が入らない顔面のしびれ、麻痺記憶が無い気が遠くなった二重に見える、見えにくいろれつが回らない、しゃべりにくいその他前回と同じ回答必須その難聴は、めまいの前後で変化がありましたか？【複数を選択可】元々聴力は良かったが、めまいと同じ時期に聞こえにくくなった以前から難聴はあった。めまいの前後で、変化はない以前から難聴はあった。めまいと同じ時期に悪化した片側の耳両側の耳その他必須その耳鳴は、めまいの前後で、変化がありましたか？【複数を選択可】元々耳鳴は無かった。めまいと、同じ時期に出現した以前から耳鳴はあった。めまいの前後で変化はない以前から耳鳴はあった。めまいと同じ時期に悪化した片側の耳両側の耳その他必須その耳閉感は、めまいの前後で、変化がありましたか？【複数を選択可】元々耳閉感は、無かった。めまいと、同じ時期に感じるようになった以前から耳閉感はあった。めまいの前後で変化はない以前から耳閉感はあった。めまいと、同じ時期に悪化した片側の耳両側の耳その他必須頭痛は次のどれに当てはまりますか？【複数を選択可】（突然の強くなっていく頭痛、激しい頭痛など、いつもと違う頭痛の場合は救急か脳外科へ受診！！）選択枝が無い頭痛とめまいは同時期片側の頭痛ズキズキ脈打つように痛い光・音・におい・に過敏光のチカチカが出る血縁の女性が頭痛あり首・肩が凝る必須一時的にでも次の症状があれば、他科(脳外科・脳神経内科など）でもご相談ください。【複数を選択可】以下はどれもないろれつが回らない片側手足のしびれ片側の手足の力が入らない突然の頭痛ものがダブってみえる片目が見えない顔半分のしびれ、マヒ必須記憶が無い、気が遠くなった場合、1一時的にでも次の症状がありますか（ありましたか）？【複数を選択可】（以下があれば、他科（内科、脳外科・脳神経内科）でもご相談ください。）以下はどれもない実際に意識を失った不整脈がある心疾患がある糖尿病で血糖値が不安定必要他にあれば、記載してください。
任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。	特にないある任意記入は任意です。
必須回答して下さい。（スパムメール防止のためです）	質問：今の元号を書いて下さい。
以上で入力は終わりました。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）	内容について、電話でお聞きすることがあります。
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