発熱カゼ外来問診票

初診・再診

発熱・カゼ外来 を受診する患者さんは回答して下さい。

発熱・カゼ外来は来院時間予約制です。

出来れば車で、最少人数でご来院下さい。

入力の説明（末広耳鼻科）

必須

必須の項目は必ず回答して下さい。（：忘れると送信出来ません）

必要

必要の項目はなるべく回答して下さい。（：省略可能です）

任意

任意の項目は省略可能です。

    問診票　　末広耳鼻咽喉科　

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）

    電話番号を入力して下さい
    必須受診されたことは有りますか？

    ○前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、［任意、必要］の項目は回答不要です。

    必須住所や、保険証は同じですか、変更がありましたか？【複数を選択可】

    任意名前のフリガナ

    （読みにくい名前はフリガナをして下さい。）（カナ、かな　どちらでも可）

    必須住所の変更がありましたか？

    ・住所の記載は不要です。次の項目へお進みください。
    ・変更がある方は住所の入力をお願いします。

    住所を入力して下さい。カルテを作る時に必要になります。

    必須郵便番号（番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。）必須都道府県必須市区町村以降の住所

    必須保険証の変更がありましたか？

    ・保険証の入力は不要です。次へお進みください。
    ・変更がある方は保険証の入力をお願いします。

    保険証の（記号）（番号）（保険者番号）を記入してください

    必要来院される方の保険証を見て（記号）（番号）（保険者番号）を記入してください。来院前にカルテが出来ます。
    記号
    番号
    保険者番号

    任意当院を受診するきっかけを教えて下さい。【複数を選択可】

    必須生年月日を選んで下さい
    年
    月
    日
    必須誕生の年を選んで下さい（本人確認）年
    必須年齢を選んでください。
    必要15歳以下の方は（0～6歳）か（7～15歳）のどちらかを選んでください。
    子どもさんの体重を教えて下さい。（25kg以下なら小数点以下も選んで下さい。）
    必須体重を選んで下さい（0歳～）
    必要小数点以下です
    体重を教えて下さい。
    必須体重を選んで下さい（7～15歳）
    必要小数点以下です

    任意錠剤が飲めない方は回答してください。【複数を選択可】

    必要小学校入学前なら、自宅ですか？集団保育（保育園・幼稚園）ですか？

    必須同行される子供さん（未就学の乳幼児）は、2人以上（複数人）ですか？１人ですか？
    （保護者以外の子供さんの合計人数です。）

    必須0歳から6歳までの乳幼児を含めて、２人以上の子供さんを連れて、来院される保護者の方は、選んでください【複数を選択可】

    ○2人目の乳幼児の子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーの持参をお願いします。（ベビーカーをお使いの場合）

    （保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています）

    待機中の子どもさんの安全のためと、感染対策の一環です。ご協力をお願いします。

    ○乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。
    保護者の方が診察希望の場合は、（ベビーカーをお使いの場合は）小さな子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。

    ○複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。

    必要車両の運転をしますか？

    必要タバコを吸いますか？

    必要保育園、幼稚園、学校で流行ってる病気があれば選んで下さい。【複数を選択可】

    　(流行の)病気があれば次の一覧から選んで下さい。【複数を選択可】

    任意職業【複数を選択可】

    ③初めての受診の方と、1年以上受診していない方は年令を選択して下さい。
    成人の方は16歳以上です。をチェックして下さい。

    必須性別

    必須女性の方はお答え下さい。

    必須授乳していますか？

    任意40kg以下の方は体重を書いてください。（数字）kg

    必須薬のアレルギー（内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと）はありますか？

    ・以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    ・以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね？

    必須薬のアレルギー（内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと）はありますか？

    必須薬剤名を記載して下さい。その薬でどうなりましたか？

    必須食べ物のアレルギーはありますか？

    あるを選んだ方はチェックして下さい

    ・以前に申告された食べ物と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    ・以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね？

    必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか？

    必須禁止されている薬はありますか？

    あるを選んだ方はチェックして下さい

    ・以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    ・以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね？

    必須禁止の薬剤名を教えて下さい。

    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    ・以前に申告された病名と同じですね？次の項目へお進み下さい。
    ・以前に受診された日以降の病気ですね？そうならお答え下さい。

    必須今までかかったおもな病気と治療中の病気を教えて下さい。

    必要今までかかったおもな病名を選んで下さい。【複数を選択可】
    〈耳鼻科〉

    任意病名を書いて下さい。

    必須今までに手術を受けたことがありますか？

    任意受けた手術を簡単に書いて下さい。

    必須現在処方されている薬（内服・外用）はありますか？

    ・以前に申告された処方薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
    ・以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね？

    必須現在処方されている薬（内服・外用）はありますか？

    任意次の中に定期的に服用している薬はありますか？【複数を選択可】

    必要薬について選んでください。【複数を選択可】
    ※カゼの薬の場合や、今回の受診と関係ある薬の名前はなるべく薬手帳などを見て直接書いて下さると有り難いです。

    必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい
    必須最初発熱・カゼ外来に☑を入れて下さい。
    （他に症状があれば該当項目を選択下さい）
    【複数を選択可】

    発熱・風邪症状外来へ受診する方の問診票です。

    当院のホームページの「発熱・カゼ症状外来について」を確認してご理解の上で来院して下さい。
    指定時間に駐車場で待機をお願いします。

    保険証とスマホの所持をご確認ください。会計時、できるだけお釣りの出ないようご準備をお願いします。診察・検査終了後に車で清算します。（窓口で精算をさせて頂くこともあります。）

    また、感染対策上、預かり金（5千円）を事前にお預かりして診察・検査終了後に清算してお釣りを車までお持ちすることもあります。

    回答を続けて下さい

    必須発熱以外のここ数日の症状を選んで下さい。（14項目から）【複数を選択可】

    （耳の症状）の問診です

    必須耳の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    （めまい）症状の問診です。

    必須めまいの症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    任意以下の症状があれば脳外科・救急の受診を考えて下さい

    （鼻の症状）の問診です。

    必須鼻の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    （花粉症・アレルギー性鼻炎）の症状の問診です。

    必須花粉症、アレルギー性鼻炎の場合、症状や薬などについて次から選んでください。【複数を選択可】

    （口内・舌の症状）の問診です。

    必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    （のどの症状）の問診です。

    必須咽頭喉頭（のど）の症状を選んで下さい。（14項目から）【複数を選択可】

    任意以下の症状があれば、最初に内科・小児科での相談をお薦めします

    必須咳は次のどれですか？【複数を選択可】

    （鼻水・鼻づまり・後鼻漏・のどの痛み・声がれ等）の方が咳よりお困りの場合は最初は耳鼻科の受診が合理的です。

    逆に、咳の方がつらく長い場合は、肺や気管支系の疾患を疑い（当院では胸部X線などの検査はできません）、呼吸器内科をお薦めすることがあります。

    （声の症状）の問診です。

    必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    （いびき・無呼吸）の症状の問診です。

    必須いびき、無呼吸のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    （頸部（くび）の症状）の問診です。

    必須頸部（くび）の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    （顔面・頭部の症状）の問診です。

    必須顔面・頭部の症状を選んで下さい。【複数を選択可】

    任意来院の予定を選んで下さい（指定時間に駐車場で待機して下さい）

    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）

    必須車かそれ以外か選んでください。（なるべく車での来院をお願いします。）

    必須車の形、色系を選んでください。（※駐車場での識別のためです）

    （車の形）

    （車の色）

    必須発熱はありますか？（ありましたか？）【複数を選択可】

    昨日の体温を選んで下さい（最高値）
    必須選んで下さい(1日前)
    必須小数点以下です

    必須2日前～7日前は何度くらいでしたか？（最高値）【複数を選択可】

    本日の体温を選んで下さい（最高値）
    必須選んで下さい(今日)
    必須小数点以下です

    必須痛みはありますか？（程度0～6）

    必須昨日・今日の咽頭痛（のどの痛み）があるか無いか選んで下さい

    痛みのある方痛みの程度（1～6）を選んでください【複数を選択可】

    ノドの痛みが急に悪化して次第に食事が出来にくくなっている場合、午後ではなく、平日の午前の診察時間の受診をお願いします。平日の午後や土曜日では、入院可能な紹介先を探すのに困ります。

    1.激しいノドの痛み
    2.食事が出来ない
    3.唾を飲み込みにくい
    4.息がしづらい（息を吸うときに苦しい）
    5.含み声,くぐもった声、声がれ

    ※（1.2.3.5）の症状は.は扁桃周囲膿瘍の可能性があります。のどの奥に進むと4も有ります。
    ※（1.2.3.4.5）の症状は急性喉頭蓋炎の可能性があります
    ※全ての症状があれば、当日の入院治療が必要になることがあります。

    必須耳垢（みみあか）除去以外に症状はありますか？【複数を選択可】

    必須周囲に発熱の方はいらしゃいましたか？【複数を選択可】

    必須周囲にコロナ、インフルエンザの感染者はいましたか？（家族、仕事関係、学校、デイケア、訪問施設等）【複数を選択可】

    必須今回受診の症状は何日前からですか？

    必須症状の今の状態は次のどれですか？

    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか？

    必須他医院では、どうされたか選んで下さい【複数を選択可】

    任意受診されていれば、検査結果や診断結果など教えて下さい

    必須自宅にある薬を教えて下さい。【複数を選択可】

    必須症状と体温を記載して下さい。何日前に、どの部位に、どのような症状があります（した）か？

    必須伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。【複数を選択可】（例：車で待ちたい）

    必須どの検査を希望しますか？【複数を選択可】

    任意症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。
    必須コロナ・インフルエンザ等ウイルス感染症予防に関連する健康・行動の質問です。（☑を入れて下さい）

    以下の7個の質問に回答して下さい。
    　・別の番号の問診票で、回答を済ませた方だけ《7個の回答を済ませました》を☑にして下さい。
    　・☑にすると質問が非表示になります
    　迷う方は7個の回答を続けて下さい

    省略せずに回答をお願いします。（別の番号の問診票で7個の質問に回答をした記憶がない場合は、✓を外して回答をお願いします。）

    必須症状で該当するものにチェックをしてください。（14項目から）【複数を選択可】

    必須2週間以内に、「コロナ感染者」との会話、飲食はありましたか？【複数を選択可】

    必須2週間以内に、コロナ感染者の介護、診療、分泌物接触などがありましたか？【複数を選択可】

    必須2週間以内に、コロナウイルスの検査（PCRなど）を受けましたか？【複数を選択可】

    必須コロナの検査の結果はどうでしたか？

    必須咽頭（のど）の視診はありましたか？（のどを見てもらった？）

    必須検査が陽性の場合、抗原検査、PCR検査をした日をカレンダーから選んでください。

    必須2週間以内に次の検査を受けましたか？【複数を選択可】

    必須結果はどうでしたか？【複数を選択可】

    必須コロナのワクチンを受けましたか？

    必須コロナに感染したことがありますか？

    必須コロナに何回感染しましたか？

    必須感染したのは、いつ頃ですか？
    必須答えを記入して下さい。（半角の数字）（スパムメール防止のためです）

    お疲れ様でした。以上で問診票の回答は終わりです。
    （来院の予約された時間に駐車場で待機して下さい）

    内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：返信は差し上げておりません。）

    ○時間の余裕があれば問診票③番にも回答していただけると有り難いです。

    ○時間の余裕があれば問診票④番にも回答していただけると有り難いです。

    チェックを入れて送信ボタン押して下さい。

    【送信が出来ました】が表示されると成功です。

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    上記の内容に同意して送信します。

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