口内・舌の症状 のどの症状 声の症状 いびき・無呼吸 の問診票です。
説明(末広耳鼻科)
  • 必須の項目は必ず回答して下さい。(:忘れると送信出来ません)
  • 必要&任意必要の項目はなるべく回答して下さい(省略可能です)
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    問診票  末広耳鼻咽喉科 

    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)

    電話番号を入力して下さい

    必須受診されたことは有りますか?

    省略せずに回答をお願いします。(別の問診票で回答をした記憶がない場合は初診、再診、他を選んで下さい。)


    必須前回受診されたのは、おおよそ次のどれですか?

    基本情報の問診票の①番に回答をお願いします(3番の回答を続ける場合は問診票の1番にも回答をお願いします)


    以下の項目にお答え下さい

    必須性別

    必須女性の方はお答え下さい。

    必須授乳していますか?


    必須薬のアレルギー(内服薬や注射薬で具合の悪くなったこと)はありますか?

    必要その薬でどう具合が悪くなりましたか?【複数を選択可】

    必須薬剤名記載、その薬でどう具合が悪くなりましたか?


    必須現在処方されている薬はありますか?

    任意次の中に定期的に服用している薬はありますか?【複数を選択可】

    必要薬の名前を直接書くか、薬手帳持参か、回答済みかを選んでください。【複数を選択可】
    ※カゼの薬の場合や、今回の受診と関係ある薬の名前はなるべく薬手帳などを見て直接書いて下さると有り難いです。

    必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい


    必須0歳から6歳までの乳幼児を連れて、来院される保護者の方は、選んでください
    (付き添いの子供さんも含めて)

    必須乳幼児を含めて、同行される子供さんは、2人以上(複数人)ですか?1人ですか?
    (保護者以外の子供さんの合計人数です。)

    必須乳幼児を含めて、同行の子供さんは2人以上ですね。次から選んでください【複数を選択可】

    2人目の乳幼児の子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーの持参をお願いします。(ベビーカーをお使いの場合)


    (保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています)


    待機中の子どもさんの安全のためと、感染対策の一環です。ご協力をお願いします。

    乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。
    保護者の方が診察希望の場合は、(ベビーカーをお使いの場合は)小さな子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。

    複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。

    初診の方は問診票の1番に回答をお願いします(3番の回答を続ける場合は問診票の1番にも回答をお願いします)

    問診票の1番に回答をお願いします(3番の回答を続ける場合は問診票の1番にも回答をお願いします)

    必須誕生の年を選んで下さい(本人確認)

    誕生の年を

    必須今回は、どのような症状で受診されますか?症状を選んで下さい。(選ばずに症状の記入のみも可)【複数を選択可】

    必須口内・舌の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須味が分からない、分かりにくい場合、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須口が乾く場合、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須舌の痛み、は次のどれですか?【複数を選択可】
    必須口内のかゆみがある場合は次のどれですか?【複数を選択可】

    〈症状の出る食物〉

    必須口内・舌の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意口内・舌の症状を記載して下さい


    必須咽頭喉頭(のど)の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須扁桃炎について選んで下さい。【複数を選択可】
    必須ノドの痛みについて、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須食事の時のノドの痛みの程度を教えて下さい。【複数を選択可】

    注意次の症状が複数あれば、声帯に近いのどの奥の強い炎症や、急性喉頭蓋炎の可能性があります。入院治療が必要になることがあります。まず電話して、症状を、相談しましょう。:激しいノドの痛み :食事は、ほぼ不可能 :唾を飲み込めずに、よだれが垂れる :息がしづらく、特に息を吸うときに苦しい(喘鳴がすることあり) :含み声,くぐもった声 :子供さんは、痛みと苦しさのため、座って下顎を前方に突き出す姿勢

    必須過去に、咽頭痛を起こす次の疾患で治療をうけたことがありますか?【複数を選択可】
    必須のどのつまり感、のどの違和感(異物感)について選んで下さい。【複数を選択可】
    症状があれば(0,1,2,3,4)から選んで下さい

    合計点が8点以上で逆流性食道炎の疑いがあります。

    1~7までは酸逆流関連症状です
    8~14までは運動不全(もたれ)症状です


    必須1.胸やけがしますか?

    必須2. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか?:

    必須3.食後に胸やけがおこりますか?:

    必須4.ものを飲み込むとつかえることがありますか?:

    必須5.苦い水(胃酸)が上がってくることがありますか?:

    必須6.前かがみをすると胸やけがしますか?:

    必須7.喉(のど)の違和感(ヒリヒリなど)がありますか?:

    必須8. おなかがはることがありますか?:

    必須9.食事をした後に胃が重苦しい(もたれる)ことがありますか?:

    必須10.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか?:

    必須11.食事の途中で満腹になってしまいますか?:

    必須12.ゲップがよくでますか?:

    必須13.食事をした後にみぞおちが痛みますか?:

    必須14.空腹時にみぞおちが痛みますか?:

    必須食べ物が飲み込みにくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どういう痰でしょうか?【複数を選択可】

    注意息苦しさ(息がしにくい)は、喘息や肺炎など肺の疾患によるものや、心不全など心臓疾患が原因でおこることがあります。耳鼻科では対応出来ません。次の症状があれば、内科・小児科に相談することをお勧めします。肩で息をしてる :呼吸が速い :少し歩くか階段を登ると、息切れがする :寝ると苦しく、起き上がって息をしている :口唇が紫 :胸が痛い :心臓に原因がある場合は階段を登ったり身体を動かしている場合におこり、安静で落ち着きます。

    注意(胸に耳を近づけると)ゼーゼー・ヒューヒューする音が聞こえる時は、気管支が狭くなっている場合の症状です。喘息や、気管支炎なども疑われます。耳鼻科では対応出来ません。次の症状がある時は、小児科、内科で相談することをお勧めします。:息を吐く時にぜーぜー、ヒューヒューの音がする :息を吐きずらそうにしている :息を吐く時間が、吸う時間より長い :寝ると苦しく、起き上がって息をしている

    必須どういう咳ですか?【複数を選択可】
    必須咳の期間はどれくらいですか?【複数を選択可】

    咳だけが2~3週間以上続く場合や、咳と痰だけがあり、鼻やのどの症状が無いか(軽い)時は、最初に内科か小児科の相談・受診をお薦めします。

    (鼻水・鼻づまり・後鼻漏・のどの痛み・声がれ等)の方が咳よりお困りの場合は最初は耳鼻科の受診が合理的です。


    逆に、咳の方がつらく長い場合は、肺や気管支系の疾患を疑い(当院では胸部X線などの検査はできません)、呼吸器内科をお薦めすることがあります。

    必須血痰や、痰に血が混ざる場合、次から選んでください。【複数を選択可】

    ”咳をすると血が出る””ごぼっと鮮血が出る”等は、まず内科で相談して下さい。

    必須咽頭・喉頭(のど)の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意のどの症状を記載して下さい


    必須声の症状を選んで下さい。【複数を選択可】
    必須声がかれる(かすれる)、声が出にくい場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】
    必須声がつまる、声がふるえる、声が途切れるなどの症状がある場合、次から選んで下さい。【複数を選択可】

    必須声の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意声の症状を記載して下さい


    必須いびき・無呼吸は、大人ですか?子供さんですか?

    必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須日中のことついて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】
    必須どれ位、うとうと(眠ってしまう)しますか?(0,1,2,3)から選んで下さい)8個の質問があります。点数を合計して下さい。無呼吸の検査が必要かどうか参考になります。

    必須1.座って何かを読んでいるとき:

    必須2.座ってテレビを見ているとき:

    必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき:

    必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき:

    必須5.午後に横になって、休息を取っているとき:

    必須6.座って人と話をしているとき:

    必須7.昼食をとった後静かに座っているとき:

    必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき:ここまで選んで下さい

    数字を足して下さい。
    合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を:
    11点から15点は早い時期に検査を:
    6 点から 10 点は要注意:
    5点以下は問題なし:

    子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。
    必須睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】
    必須日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】

    必須いびき・無呼吸の症状の今の状態は次のどれですか?

    必要&任意いびき無呼吸についてその他の症状があれば記載して下さい

    任意いびき、無呼吸で気になる症状、を記載してください


    必須健診は、どこで受けましたか?または健診の希望がありますか?
    必須学校健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】
    必須健診では、何を指摘(書かれて)されていますか?【複数を選択可】

    必要&任意健診で指摘されたことや、何か他にあれば記載して下さい。

    必須その他の部位の症状があれば記載してください。あるいは、直接症状を記載して下さい。

    必須今回受診の症状は何日前からですか?

    症状は何日前からありますか?

    必須当院を受診する前に、関係する症状で、他の医院を受診して、検査・処方薬などうけましたか?

    必須他医院では、どうされたか選んで下さい【複数を選択可】

    任意受診されていれば、検査結果や診断結果や処方薬などご記入ください

    必須痛みの有無は?ある場合、痛みの程度を選んで下さい。

    省略せずに回答をお願いします。(別の問診票で回答をした記憶がない場合は(ない、ある)を選んで下さい。)


    必須(0)=痛み無し (6)=これ以上の痛みはない
    痛みの強さを数字で選んでください。


    乳幼児(症状を言えない年令)の方は
    保護者の方が様子を観察して選んで下さい

    必須痛みについて、次から選んでください【複数を選択可】


    必須昨日・今日の咽頭痛(のどの痛み)が無いかあるかを選んでください

    痛みあるを選択した方痛みの程度(1~6)を選んでください【複数を選択可】


    ノドの痛みが急に悪化して次第に食事が出来にくくなっている場合、午後ではなく、平日の午前の診察時間の受診をお願いします。平日の午後や土曜日では、入院可能な紹介先を探すのに困ります。

    1.激しいノドの痛み
    2.食事が出来ない
    3.唾を飲み込みにくい
    4.息がしづらい(息を吸うときに苦しい)
    5.含み声,くぐもった声、声がれ


    ※(1.2.3.5)の症状は.は扁桃周囲膿瘍の可能性があります。のどの奥に進むと4も有ります。
    ※(1.2.3.4.5)の症状は急性喉頭蓋炎の可能性があります
    ※全ての症状があれば、当日の入院治療が必要になることがあります。

    必須今日を含めて、今週、先週は発熱はありますか?(ありましたか?)

    省略せずに回答をお願いします。(別の問診票で回答をした記憶がない場合は(ない、ある)を選んで下さい。)

    発熱や咽頭痛、咳、鼻水などカゼの症状、嗅覚味覚障害などがあれば、来院する前に、まず電話で相談をして下さい。


    本日の体温を選んで下さい
    必須選んで下さい
    必須小数点以下です

    本日の体温を選んで下さい(最高値)
    必須選んで下さい(今日)
    必須小数点以下です

    必須過去2週間に発熱は、ありましたか?


    必須過去の発熱の状況はどうでしたか?【複数を選択可】


    昨日の体温を選んで下さい(最高値)
    必須選んで下さい(1日前)
    必須小数点以下です

    必須2日から7日前の発熱は何度くらいありましたか?【複数を選択可】

    必須発熱以外に、以下がありますか?【複数を選択可】


    必須車かそれ以外か選んでください。(なるべく車での来院をお願いします。


    任意車の形、色系を選んでください。(※駐車場での識別のためです)

    車の形

    車の色


    必須周囲に発熱の方はいらしゃいましたか?【複数を選択可】


    必須周囲にコロナ、インフルエンザの感染者はいましたか?(家族、仕事関係、学校、デイケア、訪問施設等)【複数を選択可】

    必須来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。【複数を選択可】(例:車で待ちたい)

    必須どの検査を希望しますか?【複数を選択可】

    任意今回の症状以外で何か伝達事項があれば記載して下さい。


    任意車の形、色系を選んでください。(※駐車場での識別のためです)(車以外は回答不要)

    車の形

    車の色

    必須来院の予定を選んでください。(予約ではありません)
    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。(予約ではありません)
    必須基本の問診票1番への回答が必要かどうか判断できます。(今記入中は問診票3番です)

    初診の方は問診票①番にも回答して下さい


    問診票①番にも回答して下さい。

    必須再診の方は該当をチェックして下さい

    必須該当をチェックして下さい

    では、この3番の問診の回答で終了です。この後に問診票①番への回答は不要です。

    問診票①番にも回答が必要です。


    ※住所、氏名など大きな変更がなければ、問診票①番への回答は省略可能です。(余裕があれば回答をお願いします。)

    先程問診3番か4番かに回答を済まされたのですね。
    必須コロナ等ウイルス感染症予防に関連する健康・行動の質問です。(を入れて下さい)

    以下の8個の質問に回答して下さい。
     ・別の番号の問診票で、回答を済ませた方だけ《8個の回答を済ませました》を☑にして下さい。
     ・☑にすると質問が非表示になります

     迷う方は8個の回答を続けて下さい

    省略せずに回答をお願いします。(別の番号の問診票で8個の質問に回答をした記憶がない場合は、✓を外して回答をお願いします。)


    必須症状で該当するものにチェックをしてください。(14項目から)【複数を選択可】




    必須2週間以内に、「コロナ感染者」との会話、飲食はありましたか?【複数を選択可】


    必須2週間以内に、コロナ感染者の介護、診療、分泌物接触などがありましたか?【複数を選択可】


    必須2週間以内に、コロナウイルスの検査(PCRなど)を受けましたか?【複数を選択可】

    必須コロナの検査の結果はどうでしたか?


    必須咽頭(のど)の視診はありましたか?(のどを見てもらった?)

    必須検査が陽性の場合、抗原検査、PCR検査をした日をカレンダーから選んでください。


    必須2週間以内に次の検査を受けましたか?【複数を選択可】

    必須結果はどうでしたか?【複数を選択可】


    必須コロナのワクチンを受けましたか?


    必須コロナに感染したことがありますか?

    必須コロナに何回感染しましたか?

    必須感染したのは、いつ頃ですか?


    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】

    必須答えを記入して下さい。(半角の数字)(スパムメール防止のためです)

    お疲れ様でした。以上で問診票③番の回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:返信は差し上げておりません。)

    チェックを入れて送信ボタン押して下さい。

    【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    【送信が出来ませんでした】必須項目の回答が空白(回答忘れ)の時に表示されます。

    カゼの症状がある方へ
    ※発熱・咽頭痛・咳・だるさ・息苦しさ・頭痛・筋肉痛・急な鼻症状などカゼ症状がある方は事前に電話連絡をお願いします。

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)
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