末広耳鼻咽喉科医院の昼間(日中)の眠気の問診です。再診の方専用です。
    新患の方、久しぶりの受診の方は、WEB問診票スマホ標準のいびき・無呼吸の(昼間の眠気)の項目に回答して下さい。
    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須日常の色々な状況で、どれ位眠くなるか、答えて下さい。(0,1,2,3)から選んで下さい。

    必須どれ位、うとうと(眠ってしまう)しますか?(0,1,2,3)から選んで下さい)

    必須1.座って何かを読んでいるとき:

    必須2.座ってテレビを見ているとき:

    必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき:

    必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき:

    必須5.午後に横になって、休息を取っているとき:

    必須6.座って人と話をしているとき:

    必須7.昼食をとった後静かに座っているとき:

    必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき:ここまで選んで下さい

    数字を足して下さい。
    合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を:
    11点から15点は早い時期に検査を:
    6 点から 10 点は要注意:
    5点以下は問題なし:

    任意いびき 無呼吸についての質問です。年齢で選んで下さい。WEB問診票に回答した場合や再診の場合はチェック不要です。 

    必要睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    必要日中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    必要当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】

    任意気になる症状、を記載してください

    子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。

    必要睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    必要日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】

    任意気になる症状、を記載してください
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。
    任意記入は任意です。
    必須カレンダーから来院の予定日を選んでください。(予約ではありません)
    必須答えて下さい。(算用数字)(スパムメール防止のためです)

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。

    問診票1番スマホ【(基本情報)初めての方、久しぶりの受診(1年以上)】の方  問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい・健診】の症状がある方  問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸・健診】の症状がある方  問診票4番スマホ【頸部(くび)・顔(かお)・健診】の症状がある方