再診の方専用です
いびき、無呼吸、日中の眠気の問診です
睡眠時無呼吸症候群の症状として昼間の強い眠気があります。「うとうと」してしまうことがあります。
必須
必ず回答して下さい。
必要
なるべく回答して下さい。
任意
省略可能です。
問診票 末広耳鼻咽喉科
ここをチェックして下さい。
必須1.座って何かを読んでいるとき:0:ほぼ眠くならない1:たまに眠くなる2:しばしば眠くなる3:ほとんど眠くなる
必須2.座ってテレビを見ているとき:0:ほぼ眠くならない1:たまに眠くなる2:しばしば眠くなる3:ほとんど眠くなる
必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき:0:ほぼ眠くならない1:たまに眠くなる2:しばしば眠くなる3:ほとんど眠くなる
必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき:0:ほぼ眠くならない1:たまに眠くなる2:しばしば眠くなる3:ほとんど眠くなる
必須5.午後に横になって、休息を取っているとき:0:ほぼ眠くならない1:たまに眠くなる2:しばしば眠くなる3:ほとんど眠くなる
必須6.座って人と話をしているとき:0:ほぼ眠くならない1:たまに眠くなる2:しばしば眠くなる3:ほとんど眠くなる
必須7.昼食をとった後静かに座っているとき:0:ほぼ眠くならない1:たまに眠くなる2:しばしば眠くなる3:ほとんど眠くなる
必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき:ここまで選んで下さい0:ほぼ眠くならない1:たまに眠くなる2:しばしば眠くなる3:ほとんど眠くなる
数字を足して下さい。合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を要する:11点から15点は早い時期に検査を要する:6 点から 10 点は要注意:5点以下は問題なし:
必要睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】いびきをかくと言われる睡眠中息がとまると言われる夜中によく目がさめるいびき・無呼吸を指摘してくれる人がいる1人で寝ているどれもないその他
必要日中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】昼間の眠気がある熟睡感がない朝起きたとき口、ノドが渇く朝起きたとき頭痛があるどれもないその他
必要当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】アレギー性鼻炎、花粉症がある横になると鼻がつまりやすい副鼻腔炎がある顎が小さいと思う首回りが太めだと思う体重が多い(BMI25以上)(BMI=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m))寝る前にアルコールを飲む睡眠時無呼吸の検査をしたい睡眠時無呼吸の検査をしたことがあるどれもないその他
○子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。
必要睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】いびきが大きい息が止まることがある寝相が悪い睡眠中よく口を開けているおねしょがよくある夜中によく覚醒する睡眠中、息を吸うとき、胸がへこんでいるどれもないその他
必要日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】日中眠そう昼寝が必要寝起きが悪い落ち着きがない注意力が散漫口をよく開けているいつも鼻がつまっているアレルギー性鼻炎がある体重がかなり多め扁桃肥大を指摘されたアデノイド肥大を指摘されたどれもないその他
今日の午前今日の午後明日の午前明日の午後明後日(2日後)3日後以降該当なし
任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。(予約ではありません)
質問:足し算です。3と5を足すと?
内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)
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