咽喉頭逆流症の問診票
咽喉頭逆流症（LPRD）の問診票です。再診の方専用です。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

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    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須咽喉頭逆流症の症状の問診です。9の質問があります。

    症状があれば(0,1,2,3,4,5)から選んで下さい

    胃酸が下咽頭に逆流する状態を咽喉頭逆流症と言います。のどの違和感、声のかすれ、咳などの原因となることがあります。

    最近１カ月間、あなたは次の症状でどれくらい困っていますか？（０＝まったく困ってない、５＝とても困っている）
    合計点が11点以上の場合は受診をお勧めします。

    必須1.声がれ、もしくは、自分の声のことで困っている。

    必須2. 咳払いをする。：

    必須3.のどの粘液が過剰、または、鼻からのどにかけて降りてくる感じ。：

    必須4.食べ物や飲み物や錠剤が飲みにくい。：

    必須5.食事をした後、もしくは、横になった後に咳がでる。：

    必須6.息がしにくい、もしくは、息がつまる症状が現れる。：

    必須7.やっかいな咳、もしくは、うっとうしい咳。：

    必須8. のどに何かが貼り付く、もしくは、のどに何かかたまりがある感じ。：

    必須9.胸やけ、胸痛、胃もたれ、胃酸が上がってくる。：

    任意のどの症状について選んで下さい。【複数を選択可】

    必須のどの感覚について当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
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