耳鳴り支障度の問診票
耳鳴りの支障度に関する問診票です。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

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    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須耳鳴りが日常の生活でどのような苦痛を引き起こしているか調べるための質問です。

    耳鳴の日常生活に与える苦痛度の質問です。（1から25まで選んで下さい）

    必須1.耳鳴りのために物事に集中できない。：

    必須2.耳鳴りの音が大きくて人の話が聞き取れなしい。：

    必須3.耳鳴りに対して腹が立つ。：

    必須4.耳鳴りのために 混乱してしまう。：

    必須5.耳鳴りのために絶望的な気持ちになる。：

    必須6.耳鳴りについて多くの不満を訴えてしまう。：

    必須7.夜眠るとき耳鳴りが妨げになる。：

    必須8.耳鳴りから逃げられないかのように感じる。：

    必須9.あなたの社会的活動が耳鳴りにより妨げられる。 （例えば、外食をする、映画を観るなど）：

    必須10.耳鳴りのために挫折を感じる。：

    必須11.耳鳴りで自分がひどい病気であるように感じる。：

    必須12.耳嶋りのために日々の生活を楽しめない。：

    必須13.耳鳴りが職場や家庭での仕事の妨げになる：

    必須14.耳鳴りのために、いらいらする。：

    必須15.耳鳴りで読書ができない：

    必須16.耳鳴りのために気が動転する。：

    必須17.耳鳴りで家族や友人との関係にストレスを感じる。：

    必須18.耳鳴りから意識をそらすのは難しいと感じる。：

    必須19.自分一人で耳鳴りを管理するのは難しいと感じる。：

    必須20.耳鳴りのために疲れを感じる。：

    必須21.耳鳴りのために落ち込んでしまう。：

    必須22.耳鳴りのために体のことが心配になる。：

    必須23.耳鳴りとこれ以上つきあって行けないと感じる。：

    必須24.ストレスがあると耳鳴りがひどくなる。：

    必須25.耳鳴りのために不安な気持ちになる：

    　点数の合計
    （0～16点：苦痛無し）
    （18～36点：軽度の苦痛度）
    （38～56点：中等度の苦痛度）
    （58～100点：重度の苦痛度）
    必須耳鳴りの質問です。（何時から、どういう耳鳴が聞こえるのか等）

    必須耳鳴は今聞こえてますか？

    必須耳鳴はどれくらい前から聞こえていますか？

    必須耳鳴りが始まったのはいつ頃からですか？
    年
    月（およそ）
    日（およそ）

    必須耳鳴はどこで（どの部位）聞こえていますか？【複数を選択可】

    必須耳鳴の種類は？【複数を選択可】

    必須耳鳴はいつ聞こえていますか？【複数を選択可】

    必須耳鳴の音の高い低いを選んで下さい【複数を選択可】

    必須耳鳴の清濁を選んで下さい【複数を選択可】

    必須耳鳴はどういう音（近い音）ですか？【複数を選択可】

    必須その耳鳴は次のどれかと関係ありますか？【複数を選択可】

    必須耳鳴の大きさを選んでください【複数を選択可】

    必須耳鳴はいつも聞こえますか？時々ですか？【複数を選択可】

    必須耳鳴のきっかけはありますか？【複数を選択可】
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
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