健康・行動の問診票
コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。窓口でも来院時に口頭でお聞きしています。
本日他の問診で、この質問に回答を済ませた方は、必要ありません。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】

    必須最近味覚(あじ）嗅覚（におい）障害はありますか？【複数を選択可】

    必須2週間以内に、「コロナ感染者」との会話、飲食はありましたか？

    必須2週間以内に、コロナ感染者の介護、診療、分泌物接触などがありましたか？【複数を選択可】

    必須2週間以内に、国外へ行きましたか？

    必須2週間以内に、コロナウイルスの検査（PCR、抗原など）を受けましたか？【複数を選択可】

    必須2週間以内に次の検査を受けましたか？【複数を選択可】

    必須結果はどうでしたか？【複数を選択可】
    必須コロナのワクチンを受けましたか？

    必須治療中の病気はありますか？【複数を選択可】

    必須来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。（症状以外です）（例：車で待ちたい）

    任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
    必須今回は、前回の症状の続きですか？違う症状での診察希望がありますか？

    前回とは違う症状の方は、症状別の問診票の　2番　3番　4番　の中から選んで回答して下さい。
    必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    （チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）
    個人情報の提供に同意します

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。