眠気・いびき・無呼吸の問診票

再診の方専用です

いびき、無呼吸、日中の眠気の問診です

睡眠時無呼吸症候群の症状として昼間の強い眠気があります。「うとうと」してしまうことがあります。

必須

必ず回答して下さい。

必要

なるべく回答して下さい。

任意

省略可能です。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須日中の眠気の程度を調べる質問票です。日常の色々な状況で、どれ位眠くなるか、答えて下さい。(0,1,2,3)から選んで下さい。

    必須どれ位、うとうと（眠ってしまう）しますか？（0,1,2,3）から選んで下さい）

    必須1.座って何かを読んでいるとき：

    必須2.座ってテレビを見ているとき：

    必須3.会議、映画館、劇場などで静かに座っているとき：

    必須4.乗客として1時間自動車に乗っているとき：

    必須5.午後に横になって、休息を取っているとき：

    必須6.座って人と話をしているとき：

    必須7.昼食をとった後静かに座っているとき：

    必須8.自分で運転中に、渋滞や信号で数分間止まっているとき：ここまで選んで下さい

    数字を足して下さい。
    合計16点以上は、すみやかに無呼吸の検査を要する：
    11点から15点は早い時期に検査を要する：
    6 点から 10 点は要注意：
    5点以下は問題なし：
    任意いびき　無呼吸についての質問です。年齢で選んで下さい。WEB問診票に回答した場合や再診の場合はチェック不要です。　

    必要睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    必要日中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    必要当てはまる項目があれば選んで下さい。【複数を選択可】

    任意気になる症状、を記載してください

    ○子供のいびき、無呼吸の原因の多くは扁桃、アデノイド肥大による気道閉塞です。

    必要睡眠中のことについて回答して下さい。【複数を選択可】

    必要日中のこと、その他について回答して下さい。【複数を選択可】

    任意気になる症状、を記載してください
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。
    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
    必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）

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