・合計点109点以下で、( 聞き取り困難症 / 聴覚情報処理障害 )の疑いがあります。（満点160点）
・初めての方は問診票1番にも回答・送信をお願いします。回答していただけると、受付・診察がスムースです。検査に若干の時間がかかるので、診察終了時間の30分前以上に受診をお願いします。 質問の回答をプルダウンの数字から選んで下さい。
（0.1.2.3.4.5=中くらい.6.7.8.9.10）
1)TVがついている部屋の中で会話をする時、相手の話を聞き取ったり、質問に答えられますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=全く答えられない 10点=完全に答えることが出来る
2)TVのニュースをみているときに、誰かがあなたに話しかけてきました。あなたは両方の人（TVで話している人と話しかけた人）の話を聞くことができますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=全く聞くことができない 10点=完全に聞くことが出来る
3)多くの人が話している部屋での会話で、相手の話を聞き取ったり、質問に答えられますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=全く答えられない 10点=完全に答えることが出来る
4)騒がしいレストランの中で、5人位のグループで話をしています。あなたは全員の顔や様子を見ることができます。このような場面で、会話ができますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=全くできない 10点=完全にできる
5)複数の人と一緒にいて、ある人から違う人に話し手が変わりました。新しい話し手の話を最初から漏らすことなく聞くことができますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=全く聞くことができない 10点=完全に聞くことができる
6)あなたは戸外にいて、犬が大きな声で吠えているのが聞こえます。あなたは直接見ることなく、犬の声がどこから聞こえているのかすぐに分かりますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=全く分からない 10点=完全に分かる
7)バスやトラックの音を聞いた時、その音がどのくらい遠くから聞こえているか分かりますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=全く分からない 10点=完全に分かる
8)バスやトラックの音から、その音が近づいてきているのか、あるいは離れていっているのか分かりますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=全く分からない 10点=完全に分かる
9)あなたは2つ以上の音を同時に聞いている時、その音は1つの混ざった音のように聞こえますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=完全に混ざって聞こえる 10点=完全に別の音に聞こえて混ざらない
10)音楽を聴いている時、その曲がどの楽器で演奏されているか分かりますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=全くわからない 10点=完全に分かる
11)あなたが聞くことができる日常生活音は、鮮明に聞こえますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=全く鮮明には聞こえない 10点=完全に鮮明に聞こえる
12)誰かの声や物音を聞く時、かなり集中する必要がありますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=かなりの集中が必要 10点=集中しなくても大丈夫
13)聞こえにくいために、家族や友人と話すのをやめようと思いますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=とてもそう思う 10点=全くそう思わない
14)聞こえにくいために、一人でいた方が楽だと思いますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=とてもそう思う 10点=全くそう思わない
15)話が聞き取れなかった時に、もう一度繰り返してもらうのは気が重いと感じますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=いつもそう感じる 10点=全くそう感じない
16)聞こえにくいことは、あなたの家族や友人との関係になんらかの影響を及ぼしていると思いますか？
0点から10点までの数字を選んでください。0点=とてもそう思う 10点=全くそう思わない |