片頭痛の質問票

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質問票　　末広耳鼻咽喉科　

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    必須あなたの頭痛に関しての質問です。

    次の４個は(0,1,2,3)から選んで下さい
    0.なかった 1.まれ　2.ときどき　3.半分以上

    必須1.日常的な動作（歩行や階段の昇降など）によって頭痛がひどくなることや、動くよりじっとしている方が楽だったことはどれくらいありましたか？：

    必須2.頭痛に伴って吐き気がしたり、胃がムカムカすることがどれくらいありましたか？：

    必須3.頭痛に伴って、光（普段は気にならない程度の）がまぶしく感じるとこがどれくらいありましたか？：

    必須4.頭痛に伴ってニオイがイヤだと感じることがどれくらいありましたか？：

    次の３個は（はい、いいえ）から選んで下さい

    必須5.あなたの頭痛は4時間以上続きますか？：

    必須6.あなたは仕事、家族活動、社会的活動ができないほどの頭痛を繰り返していますか？：

    必須7.ここ６ヶ月で新しい異なった頭痛が起きていますか？：

    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）

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