健康・行動の問診票
コロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。窓口でも来院時に口頭でお聞きしています。
本日他の問診で、この質問に回答を済ませた方は、必要ありません。

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】

    必須最近味覚(あじ）嗅覚（におい）障害はありますか？【複数を選択可】

    必須2週間以内に、「コロナ感染者」との会話、飲食はありましたか？

    必須2週間以内に、コロナ感染者の介護、診療、分泌物接触などがありましたか？【複数を選択可】

    必須2週間以内に、国外へ行きましたか？

    必須2週間以内に、コロナウイルスの検査（PCR、抗原など）を受けましたか？

    必須コロナのワクチンを受けましたか？

    必須治療中の病気はありますか？【複数を選択可】

    必須来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。（症状以外です）（例：車で待ちたい）

    任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
    必須今回は、前回の症状の続きですか？違う症状での診察希望がありますか？

    前回とは違う症状の方は、症状別の問診票の　2番　3番　4番　の中から選んで回答して下さい。
    必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    （チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）
    個人情報の提供に同意します

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。

    問診票1番スマホ【（基本情報）初めての方、久しぶりの受診（1年以上）】の方　 問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい・健診】の症状がある方　 問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸・健診】の症状がある方　 問診票4番スマホ【頸部（くび）・顔（かお）・健診】の症状がある方　
    問診票標準【WEB問診にパソコンで回答する】　こちら→
    問診にスマホで回答する場合 問診にパソコンで回答する場合 においアンケート、昼間の眠気スコア