以下はコロナウイルス予防に関連する健康・行動の質問です。窓口で、来院時に口頭でお聞きするのと同じ内容です。来院前毎に回答していただけると手続きがスムーズです。
    本日他の問診で、この質問に回答を済ませた方は、必要ありません。
    必須お名前
    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)
    必須症状で該当するものにチェックをしてください。【複数を選択可】

    必須最近味覚(あじ)嗅覚(におい)障害はありますか?【複数を選択可】

    必須2週間以内に、コロナ感染者と次のような接触がありましたか?【複数を選択可】

    必須2週間以内に、国外または県外へ行きましたか?【複数を選択可】

    必須2週間以内に、適切な感染症対策が行われていない 飲食、集会・イベントへの参加などの機会はありましたか?

    必須2週間以内に、コロナウイルスの検査(PCR、抗原など)を受けましたか?

    必須コロナのワクチンを受けましたか?

    必須2週間以内に、コロナ感染者や濃厚接触者との同居や、会話、飲食はありましたか?

    必須治療中の病気はありますか?【複数を選択可】

    必須来院時や診察時に、伝えたい事項(内容)があればご記入下さい。(症状以外です)(例:車で待ちたい)

    任意記入は任意ですが、感染症に関する事項があれば、記載をお願いします。
    必須今回は、前回の症状の続きですか?違う症状での診察希望がありますか?

    前回とは違う症状の方は、症状別の問診票の 2番 3番 4番 の中から選んで回答して下さい。
    必須答えて下さい。(算用数字)(スパムメール防止のためです)

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)
    個人情報の提供に同意します

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。

    問診票1番スマホ【(基本情報)初めての方、久しぶりの受診(1年以上)】の方  問診票2番スマホ【耳・鼻・アレルギー性鼻炎・花粉症・ めまい・健診】の症状がある方  問診票3番スマホ【口・舌・のど・声・いびき・無呼吸・健診】の症状がある方  問診票4番スマホ【頸部(くび)・顔(かお)・健診】の症状がある方