胃食道逆流症の問診票

再診の方専用です

胃食道逆流症（GERD）の問診票です。

初診の方は問診票1番にもご記入をお願いします。

必須

必ず回答して下さい。

必要

なるべく回答して下さい。

任意

省略可能です。

胃食道逆流症

  • 胃酸による逆流の症状です。
  • 胸焼け、呑酸、胃痛、胃のもたれ、胸痛、しつこい咳、食後に悪化する咳、喘息などの症状がみられることがあります。

咽喉頭逆流症

  • 胃酸による逆流の咽喉頭の症状です。
  • 咳払い，慢性咳嗽，喉のつまり感，嗄声，痰がからんだ感じ、後鼻漏、その他として、呼吸困難感、飲み込みにくい感じ、口の中がすっぱい・苦い、耳痛等々あります。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須胃食道逆流症（GERD）の問診です。14の質問があります。

    症状があれば(0,1,2,3,4)から選んで下さい

    合計点が8点以上で逆流性食道炎の疑いがあります。
    のどの違和感、つまり感、異物感、声のかすれ、咳などの原因となることがあります。

    1～7までは酸逆流関連症状です
    8～14までは運動不全（もたれ）症状です

    必須1.胸やけがしますか？

    必須2. 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？：

    必須3.食後に胸やけがおこりますか？：

    必須4.ものを飲み込むとつかえることがありますか？：

    必須5.苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？：

    必須6.前かがみをすると胸やけがしますか？：

    必須7.喉（のど）の違和感（ヒリヒリなど）がありますか？：

    必須8. おなかがはることがありますか？：

    必須9.食事をした後に胃が重苦しい（もたれる）ことがありますか？：

    必須10.食べたあと気持ちが悪くなることがありますか？：

    必須11.食事の途中で満腹になってしまいますか？：

    必須12.ゲップがよくでますか？：

    必須13.食事をした後にみぞおちが痛みますか？：

    必須14.空腹時にみぞおちが痛みますか？：

    任意のどの症状について選んで下さい。（初診の方は回答お願いします）【複数を選択可】

    必須のどの感覚について当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）

    必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    （チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）
    個人情報の提供に同意します

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。