においの問診票

再診の方専用です

日常のにおいの問診票です

必須

必ず回答して下さい。

必要

なるべく回答して下さい。

任意

省略可能です。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須日常のにおいが、どれくらいわかるか答えて下さい。20個のにおいについてお聞きします。

    においについて答えて下さい。（1から20まで選んで下さい）

    合計点を（有効な質問の数×２）で割った値が７０％以上が正常域です。
    （最近嗅いでない）が１１項目以上のものは評価不能となります。

    必須1.炊けたご飯：

    必須2.味噌：

    必須3.海苔：

    必須4.醤油：

    必須5.パン屋：

    必須6.バター：

    必須7.カレー：

    必須8.炒めたニンニク：

    必須9.みかん：

    必須10.イチゴ：

    必須11.緑茶：

    必須12.コーヒー：

    必須13.チョコレート：

    必須14.家庭用ガス：

    必須15.生ゴミ：

    必須16.材木：

    必須17.汗：

    必須18.糞便：

    必須19.花：

    必須20.香水：

    任意嗅覚障害についての質問です。問診票で回答した場合や、再診の場合はチェック不要です。

    必要次から選んで下さい？
    必要いつ頃からですか？

    急に嗅覚（におい）や味覚（あじ）の異常を感じた場合は２週間程度まずは様子を見て下さい。その間に、発熱、咳、だるさを伴う場合は、外来対応医療機関に電話等で相談をしてください。体調に異常がなく２週間以上経過しても嗅覚や味覚が改善しない場合は、耳鼻咽喉科に連絡、相談してください。

    必要鼻の症状を記載して下さい
    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
    必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    （チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）
    個人情報の提供に同意します

    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。