○以下の1年以上受診していないをチェックして下さい。○下方に質問が出てきますので回答して下さい。 ○前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、［任意、必要］の項目は回答不要です。 ○前回の受診時の申告の内容に変更がなければ、［任意、必要］の項目は回答不要です。 任意診察券の番号があれば記載して下さい。WEB受付（順番予約）もご利用下さい。
保険証の（記号）（番号）（保険者番号）を記入してください
任意メールアドレス
必須生年月日を選んで下さい
年 月 日
必須誕生の年を選んで下さい（本人確認）年
任意40kg以下の方は体重を書いてください。（数字）kg
子どもさんの体重を教えて下さい。（25kg以下なら小数点以下も選んで下さい。） 必須体重を選んで下さい（0歳～）
必要小数点以下です
体重を教えて下さい。必須体重を選んで下さい（7～15歳） 必要小数点以下です
○2人目の乳幼児の子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーの持参をお願いします。（ベビーカーをお使いの場合）
（保護者の方が1名で、子どもさんを、抱っこしている時に、他の小さな子どもさんが、ベビーカーで待機出来るような場面を想定しています）
待機中の子どもさんの安全のためと、感染対策の一環です。ご協力をお願いします。
○乳幼児の子どもさんが、ひとりだけですね。他に同行の子供さんは、いないのですね。
保護者の方が診察希望の場合は、（ベビーカーをお使いの場合は）小さな子どもさんが安全に待機できるように、ベビーカーを持参でお願いします。 ○複数の保護者の方が、複数の子供さんに対応できれば、ベビーカーの持参は不要です。 ③初めての受診の方と、1年以上受診していない方は年令を選択して下さい。
成人の方は16歳以上です。をチェックして下さい。 ・以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
・以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった薬剤があるのですね？
必須薬剤名を記載して下さい。その薬でどうなりましたか？ ・以前に申告された食べ物と同じですね。次の項目へお進み下さい。
・以前受診された日以降に、新たに具合が悪くなった食べ物があるのですね？
必要その食べ物でどう具合が悪くなりましたか？【複数を選択可】
必要食物名記載、食べたらどう具合が悪くなりましたか？ ・以前に申告された薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
・以前受診された日以降に、新たに加わった薬剤ですね？
・以前に申告された病名と同じですね？次の項目へお進み下さい。
・以前に受診された日以降の病気ですね？そうならお答え下さい。
必要病名を書いて下さい。現在は治療中でしょうか？薬は処方されていますか？
・以前に申告された手術と同じですね。次の項目へお進み下さい。
・以前に受診された日以降に受けた手術ですね？選ぶか書いて下さい。
必要耳鼻科を一覧から選ぶか書いて下さい。【複数を選択可】
・以前に申告された処方薬と同じですね。次の項目へお進み下さい。
・以前に受診された日以降に、加わった処方薬ですね？
必要薬剤名を教えて下さい。不明なら空白可。診察の時に教えて下さい |