PPPDの問診票

3ヶ月以上続くめまい方専用です

3ヶ月以上続くふらつき、ふわふわ、不安定感、浮遊感の問診票です

必須

必ず回答して下さい。

必要

なるべく回答して下さい。

任意

省略可能です。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須浮動感、不安定感または非回転性のめまいのうち、1つ以上の症状が3ヶ月以上、ほぼ毎日（２日に１日程度）ある場合は回答してください。（PPPDの問診です）

    今も続く症状に関して当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】

    この質問の回答は不要です。次の項目へ進んで下さい。）

    以下の動作があった時、あなたの症状の程度を（0）から（6）の数字から選んでください。
    　動作を避けている場合は（6）（耐えられない）を選んでください。（Q1からQ12まであります）

    必須Q1 ．急に立ち上がる，急に振り向くなど，急な動作をする：

    必須Q2 ．スーパーやホームセンターなどの陳列棚を見る：

    必須Q3 ．普段通りに，自分のペースで歩く：

    必須Q4 ．ＴＶや映画などで，激しい動きのある画像を見る：

    必須Q5 ．車，バス，電車などの乗り物に乗る：

    必須Q6 ．丸椅子など，背もたれやひじ掛けのない椅子に座った状態を保つ：

    必須Q7 ．何も支えなく，立ったままの状態を保つ：

    必須Q8 ．パソコンやスマートフォンのスクロール画面を見る：

    必須Q9 ．家事など，軽い運動や体を動かす作業をする：

    必須Q10．本や新聞などの細かい文字を見る：

    必須Q11．比較的早い速度で，大股で歩く：

    必須Q12．エレベーターやエスカレーターに乗る：

    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
    必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に【送信が出来ました】が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

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    ◎成功すると【結果】が表示されます。10秒程度そのままで、お待ち下さい。
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