PPPDの問診票

3ヶ月以上続くめまいの方専用です

持続性知覚性姿勢誘発めまい

初診の方は問診票1番にも回答して下さい。

3ヶ月以上続くふらつき、ふわふわ、不安定感、浮遊感の問診票です

必須

必ず回答して下さい。

必要

なるべく回答して下さい。

任意

省略可能です。

問診票　　末広耳鼻咽喉科　

    必須お名前
    必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
    必須浮動感、不安定感または非回転性のめまいのうち、1つ以上の症状が3ヶ月以上、ほぼ毎日（２日に１日程度）ある場合は回答してください。（PPPDの問診です）

    今も続く症状に関して当てはまる項目を選んで下さい。【複数を選択可】

    この質問の回答は不要です。次の項目へ進んで下さい。）

    以下の動作があった時、あなたの症状の程度を（0）から（6）の数字から選んでください。
    　動作を避けている場合は（6）（耐えられない）を選んでください。（Q1からQ12まであります）

    必須Q1 ．急に立ち上がる，急に振り向くなど，急な動作をする：

    必須Q2 ．スーパーやホームセンターなどの陳列棚を見る：

    必須Q3 ．普段通りに，自分のペースで歩く：

    必須Q4 ．ＴＶや映画などで，激しい動きのある画像を見る：

    必須Q5 ．車，バス，電車などの乗り物に乗る：

    必須Q6 ．丸椅子など，背もたれやひじ掛けのない椅子に座った状態を保つ：

    必須Q7 ．何も支えなく，立ったままの状態を保つ：

    必須Q8 ．パソコンやスマートフォンのスクロール画面を見る：

    必須Q9 ．家事など，軽い運動や体を動かす作業をする：

    必須Q10．本や新聞などの細かい文字を見る：

    必須Q11．比較的早い速度で，大股で歩く：

    必須Q12．エレベーターやエスカレーターに乗る：

    任意来院時や診察時に、伝えたい事項（内容）があればご記入下さい。

    任意記入は任意です。
    任意来院の予定を選んで下さい（予約ではありません）【複数を選択可】

    任意カレンダーから来院の予定日を選んでください。（予約ではありません）
    必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）

    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）

    同意して送信ボタンを押して下さい。

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