インフルエンザ予防接種予診票(任意接種用)（2022年10月～2023年1月） 記入していただいたら当院で紙の予診票を作成します。 来院されたときに印刷した予診票を提示しますので内容を確認して下さい。
必須受ける人の氏名
必須名前のフリガナ（受ける人）
必要保護者の氏名（未成年の場合は記載をお願いします）
必須電話番号（連絡がつく番号をお願いします。）
必須住所を入力して下さい。
（番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。）必要 都道府県 必須 市区町村以降の住所
必須 生年月日を選んで下さい
年選んで下さい2022年（令和4年）2021年（令和3年）2020年（令和2年）2019年（令和1年）2019年（平成31年）2018年（平成30年）2017年（平成29年）2016年（平成28年）2015年（平成27年）2014年（平成26年）2013年（平成25年）2012年（平成24年）2011年（平成23年）2010年（平成22年）2009年（平成21年）2008年（平成20年）2007年（平成19年）2006年（平成18年）2005年（平成17年）2004年（平成16年）2003年（平成15年）2002年（平成14年）2001年（平成13年）2000年（平成12年）1999年（平成11年）1998年（平成10年）1997年（平成9年）1996年（平成8年）1995年（平成7年）1994年（平成6年）1993年（平成5年）1992年（平成4年）1991年（平成3年）1990年（平成2年）1989年（平成1年）1989年（昭和64年）1988年（昭和63年）1987年（昭和62年）1986年（昭和61年）1985年（昭和60年）1984年（昭和59年）1983年（昭和58年）1982年（昭和57年）1981年（昭和56年）1980年（昭和55年）1979年（昭和54年）1978年（昭和53年）1977年（昭和52年）1976年（昭和51年）1975年（昭和50年）1974年（昭和49年）1973年（昭和48年）1972年（昭和47年）1971年（昭和46年）1970年（昭和45年）1969年（昭和44年）1968年（昭和43年）1967年（昭和42年）1966年（昭和41年）1965年（昭和40年）1964年（昭和39年）1963年（昭和38年）1962年（昭和37年）1961年（昭和36年）1960年（昭和35年）1959年（昭和34年）1958年（昭和33年）1957年（昭和32年）1956年（昭和31年）1955年（昭和30年）1954年（昭和29年）1953年（昭和28年）1952年（昭和27年）1951年（昭和26年）1950年（昭和25年）1949年（昭和24年）1948年（昭和23年）1947年（昭和22年）1946年（昭和21年）1945年（昭和20年）1944年（昭和19年）1943年（昭和18年）1942年（昭和17年）1941年（昭和16年）1940年（昭和15年）1939年（昭和14年）1938年（昭和13年）1937年（昭和12年）1936年（昭和11年）1935年（昭和10年）1934年（昭和9年）1933年（昭和8年）1932年（昭和7年）1931年（昭和6年）1930年（昭和5年）1929年（昭和4年）1928年（昭和3年）1927年（昭和2年）1926年（昭和1年）1926年（大正15年）1925年（大正14年）1924年（大正13年）1923年（大正12年）1922年（大正11年）1921年（大正10年）1920年（大正9年）
月選んで下さい12月11月10月9月8月7月6月5月4月3月2月1月
日選んで下さい31日30日29日28日27日26日25日24日23日22日21日20日19日18日17日16日15日14日13日12日11日10日9日8日7日6日5日4日3日2日1日
必須チェックをしてください。
男性女性
必須 女性の方はお答え下さい。 妊娠していない妊娠している
必須1 ．今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか？（説明文を読むを選んで理解しましたを選んで下さい）
説明文を読む
末広耳鼻咽喉科医院の個人情報保護方針
個人情報の取得
・末広耳鼻咽喉科医院は、患者さんの個人情報を収集する場合、診療・医療に関わる範囲で行います。 ・ネット予約時とWEB問診票入力時に、個人名、性別、生年月日、電話番号、メールアドレス、その他の個人情報は、受け付けるために必要なものです。これら以外の目的には使用いたしません。
個人情報の利用および提供
当院では、患者さんの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、利用目的の範囲を超えて使用しません。 1.患者さんの同意を得た場合 2.個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合 3.法令に基づいて提供を要求された場合
個人情報の開示について
当院では個人情報を原則として開示することはいたしません。
個人情報の適正管理について
当院では、患者さんの個人情報について、情報の漏洩、紛失、破壊、改ざん、個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。
理解しました。理解してません。
必須2 ．今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン１回目ですか？
はい、1回目です。いいえ。
必須 何回目ですか？ 2回目その他
必須 前回の接種は何月何日ですか？
(月選んで下さい12月11月10月9月8月7月6月5月4月3月2月1月
日選んで下さい31日30日29日28日27日26日25日24日23日22日21日20日19日18日17日16日15日14日13日12日11日10日9日8日7日6日5日4日3日2日1日)
必須3 ．今日、体に具合の悪いところがありますか？
具合が悪いところがあります。いいえ、ありません。
必須 どういう風に具合が悪いですか？悪ければ記入して下さい。例）熱がある 風邪気味
必須4 ．現在、何かの病気で医師にかかっていますか？
病気で医師にかかっています。いいえ、かかっていません。
必須 病名を書いて下さい。
必須 治療（投薬など）を受けていますか？ 1:治療（投薬など）を受けている1:治療（投薬など）は受けていない
必須 その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか？ 2:接種は良いと言われた2:接種はダメだと言われた2:接種については聞いてない
必須5 ．最近１ヵ月以内に病気にかかりましたか？
病気にかかりました。いいえ、かかっていません。
必須 病名を書いて下さい。例）扁桃炎 コロナ
必須6 ．これまでに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気）にかかり、医師の診察を受けましたか？
診察を受けました。いいえ、診察を受けていません。
必須 選んで下さい 心臓血管系腎臓肝臓血液疾患免疫不全症その他の病気
必須7 ．これまで間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断されたことがありますか？（あれば治療中ですか？）
診断されました。いいえ、ありません。
必須 診断されたのはいつ頃のことですか？
年選んで下さい2022年（令和4年）2021年（令和3年）2020年（令和2年）2019年（令和1年）2019年（平成31年）2018年（平成30年）2017年（平成29年）2016年（平成28年）2015年（平成27年）2014年（平成26年）2013年（平成25年）2012年（平成24年）2011年（平成23年）2010年（平成22年）2009年（平成21年）2008年（平成20年）2007年（平成19年）2006年（平成18年）2005年（平成17年）2004年（平成16年）2003年（平成15年）2002年（平成14年）2001年（平成13年）2000年（平成12年）1999年（平成11年）1998年（平成10年）1997年（平成9年）1996年（平成8年）1995年（平成7年）1994年（平成6年）1993年（平成5年）1992年（平成4年）1991年（平成3年）1990年（平成2年）1989年（平成1年）1989年（昭和64年）1988年（昭和63年）1987年（昭和62年）1986年（昭和61年）1985年（昭和60年）1984年（昭和59年）1983年（昭和58年）1982年（昭和57年）1981年（昭和56年）1980年（昭和55年）1979年（昭和54年）1978年（昭和53年）1977年（昭和52年）1976年（昭和51年）1975年（昭和50年）1974年（昭和49年）1973年（昭和48年）1972年（昭和47年）1971年（昭和46年）1970年（昭和45年）1969年（昭和44年）1968年（昭和43年）1967年（昭和42年）1966年（昭和41年）1965年（昭和40年）1964年（昭和39年）1963年（昭和38年）1962年（昭和37年）1961年（昭和36年）1960年（昭和35年）1959年（昭和34年）1958年（昭和33年）1957年（昭和32年）1956年（昭和31年）1955年（昭和30年）1954年（昭和29年）1953年（昭和28年）1952年（昭和27年）1951年（昭和26年）1950年（昭和25年）1949年（昭和24年）1948年（昭和23年）1947年（昭和22年）1946年（昭和21年）1945年（昭和20年）1944年（昭和19年）1943年（昭和18年）1942年（昭和17年）1941年（昭和16年）1940年（昭和15年）1939年（昭和14年）1938年（昭和13年）1937年（昭和12年）1936年（昭和11年）1935年（昭和10年）
必須 治療中ですか？してないですか？ 治療中です。治療はしていない。
必須8 ．これまでにひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか？
ひきつけを起こしたことがあります。いいえ、ありません。
必須 何回くらいですか？ 1回2回3回4回5回6回7回以上
必須 最後のひきつけは何年何月頃ですか？
必須9 ．薬や食品（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか？
悪くなったことがあります。いいえ、ありません。
必須 薬または食品の名前を記入して下さい。例）ヨード剤 たまご
必須10．近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか？
診断された人がいます。いいえ、いません。
必須11．１ヵ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか？
かかった人がいます。いいえ、いません。
必須 予防接種を選んで下さい 【複数を選択可】 麻しん風しん水痘おたふくコロナその他
必須 病名は何ですか？
必須12．１ヵ月以内に予防接種を受けましたか？
受けました。いいえ、受けていません。
必須 予防接種を選んで下さい 【複数を選択可】 コロナおたふくインフルエンザ肺炎球菌麻疹風疹ワクチン帯状疱疹水痘B型肝炎その他不明
必須 予防接種の種類は何ですか？
必須13．これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか？
必須 予防接種の名前と症状を記入して下さい。例）おたふくで発熱
必須15．（接種を受けられる方がお子さんの場合）分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか？
異常がありました。いいえ、ありませんでした。該当しない
必須 あれば記入して下さい
任意16．その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、ご記入下さい。（65文字まで）
特にないある
任意 記入は任意
必須17．体温を選んで下さい。（接種日の朝も体温の測定をお願いします。）
必須選んで下さい。（度）体温の選択です353637383940
必須小数点以下です。小数点以下の選択です.1.2.3.4.5.6.7.8.9前半中程後半
必須医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。
接種を希望します接種を希望しません
必須答えて下さい。（算用数字）（スパムメール防止のためです）
質問：足し算です。3と5を足すと？
お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。
接種日に確認して頂くこと、お知らせ 1.この予診票を用紙で提示しますので、ご署名をお願いします。 2.体温の測定をお願いします。 3.身分証（保険証、免許証など）をご持参下さい。 4.予約時間であっても時間が前後することがあります。 5.発熱や体調がすぐれない方は電話でご連絡下さい。
内容について、電話でお聞きすることがあります。（注：送信終了後の返信は差し上げておりません。）
同意して送信ボタンを押して下さい。
送信ボタンを押した後に 【送信が出来ました】 が表示されると成功です。
上記の内容に同意して送信します。
（チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい）
◎送信に成功すると【結果】が 表示 されます。 10秒程度 そのままで、お待ち下さい。
