インフルエンザ予防接種予診票(任意接種用)(2022年10月~2023年1月)
    記入していただいたら当院で紙の予診票を作成します。
    来院されたときに印刷した予診票を提示しますので内容を確認して下さい。

    必須受ける人の氏名

    必須名前のフリガナ(受ける人)

    必要保護者の氏名(未成年の場合は記載をお願いします)

    必須電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)

    必須住所を入力して下さい。

    郵便番号

    (番号入力で、住所が途中まで自動で入ります。)必要 都道府県 必須 市区町村以降の住所

    必須 生年月日を選んで下さい

    必須チェックをしてください。


    必須 女性の方はお答え下さい。

    必須1 .今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか?(説明文を読むを選んで理解しましたを選んで下さい)


    末広耳鼻咽喉科医院の個人情報保護方針

    個人情報の取得

    ・末広耳鼻咽喉科医院は、患者さんの個人情報を収集する場合、診療・医療に関わる範囲で行います。
    ・ネット予約時とWEB問診票入力時に、個人名、性別、生年月日、電話番号、メールアドレス、その他の個人情報は、受け付けるために必要なものです。​これら以外の目的には使用いたしません。

    個人情報の利用および提供

    当院では、患者さんの個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、利用目的の範囲を超えて使用しません。
    1.患者さんの同意を得た場合
    2.個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
    3.法令に基づいて提供を要求された場合​

    個人情報の開示について

    当院では個人情報を原則として開示することはいたしません。

    個人情報の適正管理について

    当院では、患者さんの個人情報について、情報の漏洩、紛失、破壊、改ざん、個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。

    必須2 .今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか?


    必須 何回目ですか?


    必須 前回の接種は何月何日ですか?

    (月

    )

    必須3 .今日、体に具合の悪いところがありますか?


    必須 どういう風に具合が悪いですか?悪ければ記入して下さい。例)熱がある 風邪気味

    必須4 .現在、何かの病気で医師にかかっていますか?



    必須 病名を書いて下さい。


    必須 治療(投薬など)を受けていますか?

    必須 その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか?

    必須5 .最近1ヵ月以内に病気にかかりましたか?



    必須 病名を書いて下さい。例)扁桃炎 コロナ

    必須6 .これまでに特別な病気(心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気)にかかり、医師の診察を受けましたか?


    必須 選んで下さい


    必須 病名を書いて下さい。

    必須7 .これまで間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断されたことがありますか?(あれば治療中ですか?)



    必須 診断されたのはいつ頃のことですか?


    必須 治療中ですか?してないですか?

    必須8 .これまでにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか?


    必須 何回くらいですか?


    必須 最後のひきつけは何年何月頃ですか?

    必須9 .薬や食品(鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか?


    必須 薬または食品の名前を記入して下さい。例)ヨード剤 たまご

    必須10.近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか?


    必須11.1ヵ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか?


    必須 予防接種を選んで下さい 【複数を選択可】

    必須 病名は何ですか?

    必須12.1ヵ月以内に予防接種を受けましたか?


    必須 予防接種を選んで下さい 【複数を選択可】

    必須 予防接種の種類は何ですか?

    必須13.これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか?


    必須 予防接種の名前と症状を記入して下さい。例)おたふくで発熱

    必須15.(接種を受けられる方がお子さんの場合)分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか?


    必須 あれば記入して下さい

    任意16.その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、ご記入下さい。(65文字まで)


    任意 記入は任意

    必須17.体温を選んで下さい。(接種日の朝も体温の測定をお願いします。)

    必須選んで下さい。(度)

    必須小数点以下です。

    必須医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。


    必須答えて下さい。(算用数字)(スパムメール防止のためです)


    お疲れ様でした。以上で回答は終わりです。

    接種日に確認して頂くこと、お知らせ
    1.この予診票を用紙で提示しますので、ご署名をお願いします。
    2.体温の測定をお願いします。
    3.身分証(保険証、免許証など)をご持参下さい。
    4.予約時間であっても時間が前後することがあります。
    5.発熱や体調がすぐれない方は電話でご連絡下さい。


    内容について、電話でお聞きすることがあります。(注:送信終了後の返信は差し上げておりません。)

    同意して送信ボタンを押して下さい。

    送信ボタンを押した後に 【送信が出来ました】 が表示されると成功です。

    上記の内容に同意して送信します。

    (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)

    ◎送信に成功すると【結果】が 表示 されます。 10秒程度 そのままで、お待ち下さい。