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送信完了しました
予診票は、末広耳鼻咽喉科医院へ送信できました。
記入していただいたインフルエンザ予診票の内容について、電話でお聞きすることがあります。
注:返信は差し上げておりません。
接種日に確認して頂くこと、お知らせ
体温の測定をお願いします。
身分証(保険証、免許証など)をご持参下さい。
予約時間であっても時間が前後することがあります。
発熱や体調がすぐれない方は電話でご連絡下さい。
この予診票を窓口で用紙として提示しますので、ご署名をお願いします。
末広耳鼻咽喉科医院
086-245-1741
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