基本情報 と耳鼻咽喉科領域の問診票です

(再診の方)は回答して下さい。

この画面の入力をして送信ボタンを押します

予約サイトが開きます。ID(診察券番号)入力して予約を完了します。

ID番号

予約サイトでの手順

  1. 診察券のID番号を入力する
    • 不明な場合は 5万 に誕生の西暦年を足した数字
  2. 受付ボタンをクリックする
    • E-mailは空白でも構いません
    予約時間
    8:30 〜 12:00
    14:00 〜 17:00
    • 木・日・祝日は休診です。
    • 土曜日は12:45まで

      WEB予約

      パソコンで予約
      再診の方はこちら

      必須再診を選んでください

       初めての方で予約希望の方は以下の(予約を希望する)を選んでください
       ※初めての方は予約の有無にかかわらず、WEB問診票に症状の記載をお願いしています

      任意初診で予約希望の方はチェックして下さい

      受付時間内に余裕を持って窓口へいらしてください。

      予約システムは診察日の以下の時間帯に利用できます。
      休診日・時間外は予約システムは利用出来ません。

      予約受付時間
      午前:8時30分~12時00分
      午後:14時00分~17時00分
      診察日:月・火・水・金 /土:am

      予約システムは診察日の以下の時間帯に利用できます。
      休診日・時間外は予約システムは利用出来ません。

      予約受付時間
      午前:8時30分~12時00分
      午後:14時00分~17時00分
      診察日:月・火・水・金 /土:am


      必須今は予約可能な時間帯で、診察日でしょうか?


      ・予約システムは時間外は利用できませんので
       改めて予約時間内にお願いします。
      ※初診の方、前回と違う症状で受診の方は、WEB問診票に症状の記載をして頂くとスムースです。

       ・初めての方は、WEB問診票に症状の記載をして頂くと受付・診療がスムースです。
       ・クリックすると別ページで問診票が開きます。
       ・余裕があれば回答してください。


      ・続けて回答してください。


      診察券のID番号(診察券番号)を入力してください。

      ※ID番(診察券番号)が不明な場合は 5万 に誕生の西暦年を足した数字を入力してください。
      例)1992年生まれなら 51992 と入力します。

      必須ID番号(診察券番号)


      診察券のID番号(診察券番号)を入力してください。

      初診の方は 6万 に誕生の西暦年を足した数字を入力してください。
      例)2012年生まれなら 62012 と入力します。

      必須ID番号(診察券番号)


      電話番号(連絡がつく番号をお願いします。)

      必須電話番号を入力して下さい


      お名前を入力してください。(漢字・かな ok)

      必須お名前


      誕生の年を選んで下さい(本人確認)

      必須 誕生の年



      必須ここ数日の症状を選んで下さい。【複数を選択可】


      必須今回の症状を選んで下さい。

      ・発熱やカゼ症状のある方は電話相談をして下さい。発熱・咳等のカゼ症状の方は「一般の症状の方」と接触を避けるため院外での待機をお願いしています。


      ・この回答が終了しても予約は完了しませんのでご注意ください。



      ・初診の方はWEB問診票に回答をお願いします。
      ・この回答が終了しても予約は完了しませんのでご注意ください。

      ・予約サイト記載で完了します。
      ・【予約サイト】をブックマークに登録すると直接アクセス出来ます。

      ・予約サイト記載で完了します。
      【予約サイト】をブックマークに登録すると直接アクセス出来ます。

      同意して送信ボタンを押して下さい。

      送信ボタンを押した後に【予約サイト】が開きますので、ID番号(診察券番号)を入力して予約を完了させてください。

      上記の内容に同意して送信します。

      (チェック☑を入れて送信ボタンを押して下さい)
      個人情報の提供に同意します